Historia clínica

Importar textos clínicos de Archimed

Espacio ocupado al abrir la historia

Grabación de una consulta presencial

Qué indica la barra mientras graba

• Verde, «Micrófono recogiendo sonido»: el micrófono recoge la voz con normalidad.
• Ámbar, «Nivel bajo»: se oye, pero muy flojo. Acerque el micrófono o hable más cerca.
• Rojo, «Sin sonido»: no llega ningún sonido. Compruebe que el micrófono no está silenciado ni desconectado y que es el correcto.
• «Grabación pausada»: aparece mientras la grabación está en pausa. En pausa no se vigila el sonido ni se muestra ningún aviso de silencio.

• Al empezar. Si en los primeros 15 segundos no se detecta sonido, aparece una ventana El micrófono no recoge sonido o, si apenas se oye, Se oye muy flojo. Pulse Seguir para cerrarla.
• Durante la grabación. Si pasa un minuto seguido sin sonido, aparece un aviso en la propia barra: Sin sonido desde hace un minuto: compruebe el micrófono. (o Se oye muy flojo desde hace un minuto: acerque el micrófono. si lo que llega es muy flojo). Sale una sola vez por cada tramo de silencio y desaparece solo en cuanto vuelve el sonido. Nunca sale mientras la grabación está en pausa.
• Micrófono silenciado. Si el sistema silencia el micrófono, por ejemplo con la tecla de silencio del portátil, aparece al momento una ventana Micrófono silenciado con el botón Seguir. La grabación continúa, pero no se recoge sonido hasta que quite el silencio.
• Micrófono desconectado. Si el micrófono se desconecta o el navegador retira el permiso, la grabación queda en pausa, la barra dice Micrófono desconectado: grabación en pausa y lo grabado hasta ese momento se conserva. Aparece la ventana Micrófono desconectado con dos botones: Reconectar micrófono, que vuelve a pedir el micrófono predeterminado y reanuda la grabación, y Cerrar. El botón de pausa de la barra pasa a llamarse Reconectar micrófono, así que puede reconectar también desde ahí. Si prefiere no seguir, pulse Finalizar y guardar en HC o Cancelar.

Qué pasa entre «Finalizar» y la transcripción

• transcripción en curso: se está procesando.
• en cola (transcripción no activada): el audio está guardado, pero la transcripción no está activada en su instalación. Avise a soporte.
• en cola (IA clínica desactivada): el centro tiene la IA clínica apagada. El audio espera.
• pendiente sin créditos de IA: no hay saldo suficiente. Se procesará cuando vuelva a haber créditos.
• transcripción lista, resumen en curso: ya puede leer la transcripción y el resumen llegará en unos minutos.
• no se ha podido transcribir: algo falló y se indica el motivo. Este aviso se mantiene durante las 24 horas siguientes.

Elegir el formato del resumen

• Documento de texto, la opción por defecto: el resumen es un documento normal de la historia clínica, del mismo tipo que una exploración o una nota de evolución. Se lee y se corrige con el editor de la propia historia, sin salir de ella ni abrir un programa aparte.
• Word (OnlyOffice): el resumen es un documento de Word y se edita con el editor de documentos, como se hacía antes.

Leer el resumen sin abrirlo

Protocolos clínicos

Guardado de borradores

• La firma: se firma al enviar el formulario en firme.
• Los archivos elegidos y sin enviar: al recuperar el borrador sale un aviso y los campos de archivo quedan marcados para volver a elegirlos.
• Las imágenes y los dibujos sí se guardan. Si el borrador entero pasa de 1 MB, el guardado automático conserva las del último borrador y las nuevas marcas solo se guardan al pulsar guardar borrador ahora.

Odontograma clínico

1. Seleccione una pieza y las superficies afectadas en el dibujo ampliado o en sus botones: mesial, distal, oclusal/incisal, vestibular, palatina/lingual, cervical, radicular o apical. T significa pieza completa.
2. Elija la prestación o hallazgo y cómo se registra. Un hallazgo activo, una obturación previa y un tratamiento planificado pueden coexistir. El rayado muestra colores coexistentes; el contorno discontinuo identifica planes.
3. Indique fecha clínica, material y nota, y pulse Añadir registro. Esto inicia el guardado de borrador; espere el mensaje de revisión guardada antes de salir. Escribir en la nota sin añadir el registro no la guarda.
4. Para puentes y tratamientos de varias piezas, active Selección múltiple. Las prestaciones de boca completa no se asignan a una pieza concreta. Presencia, ausencia, agenesia, exfoliación y erupción tienen registros propios.
5. Al terminar, pulse Cerrar revisión. Añada o descarte primero cualquier nota o evolución pendiente del formulario. Conserva la revisión clínica y permite continuar más adelante. No es una firma electrónica.

• El centro ha activado la preferencia Presupuestos por pieza dental (odontograma) (Administración → Centro → Preferencias generales → pestaña Otras; viene desactivada).
• Su perfil puede ver la historia clínica del paciente y tiene el permiso de ver facturación. No hay un permiso nuevo para esto.

1. Abra el odontograma desde la ficha del paciente y guarde los cambios pendientes: el botón aparece desactivado mientras haya cambios sin guardar o si está viendo una revisión que no es la última.
2. Pulse Presupuestar. Se abre el panel Presupuestar tratamientos planificados, con una fila por tratamiento y su pieza y caras (por ejemplo Obturación · 16 · MO). Solo se ofrecen los tratamientos cuya prestación del catálogo está vinculada a una prestación de Nubidoc (Personalizar → Catálogo de la clínica, selector que por defecto dice Sin vincular); los demás salen deshabilitados con el aviso sin prestación vinculada.
3. Revise los avisos. Posible duplicado: coincide con una línea del nº … indica que ese tratamiento ya está en un presupuesto vivo del paciente (borrador, entregado, aceptado o firmado) con la misma prestación, pieza y caras: sale desmarcado y puede marcarlo a mano. Revise: misma pieza en el nº … avisa de una línea parecida en otro presupuesto: sale marcado.
4. Pulse Crear borrador con N tratamientos. Aparece Borrador de presupuesto nº … creado con … líneas. Revíselo antes de entregarlo. y se abre el presupuesto, llamado Presupuesto desde el odontograma, con una línea por tratamiento, de una unidad, al precio del pagador privado, como en un presupuesto hecho a mano. Una obturación de varias piezas genera una línea por pieza; un puente, una sola línea con todas sus piezas.

• Si la clínica guarda la llave de la historia en Nubidoc, el estado aparece al abrir el odontograma. Si cada usuario teclea su propia llave, pulse Ver presupuestos (junto a Presupuestar); si aún no ha desbloqueado la historia, el botón le pedirá que la desbloquee. El estado sobre el diente y Ver presupuestos los ven también los profesionales sin acceso a facturación, aunque a ellos no les aparezca Presupuestar.
• En el panel Presupuestar, un tratamiento ya presupuestado sale desmarcado con Ya presupuestado en el nº N (estado). Márquelo para presupuestarlo otra vez. Si lo marca, se crea otra línea. Si mientras tanto otra persona presupuestó el mismo tratamiento, aparece No se ha creado nada: ya presupuestado en el nº N y puede volver a marcarlo si quiere repetirlo.
• En el presupuesto, las líneas creadas desde el odontograma llevan la etiqueta Del odontograma junto a la pieza. Quien solo tiene acceso a facturación ve la pieza, las caras y esa etiqueta, pero no qué tratamiento del odontograma es.
• Si cambia el precio, el descuento, la cantidad o la observación de la línea, el tratamiento sigue contando como presupuestado. Si cambia la pieza, las caras o la prestación, el odontograma lo da por no presupuestado hasta que lo deshaga. Si la revisión del odontograma está en borrador, ciérrela antes de presupuestar.
• Sin una llave válida, nada de esto aparece y solo funciona el aviso de posible duplicado.

1. Con la revisión cerrada y sin cambios pendientes, pulse Ficha de implantes, junto a Imprimir / PDF.
2. En el panel, marque los implantes que quiere incluir. Los que tienen aviso salen sin marcar: compruébelos antes de marcarlos. Un implante con una Extracción realizada posterior en su pieza no sale, y el panel lo dice.
3. Pulse Imprimir ficha. Se abre una hoja A4 con los datos de su centro; imprímala o elija Guardar como PDF en el diálogo del navegador.

Consultar la historia clínica desde móvil o tableta

Entregar un informe o adjunto con enlace y PIN

Cambiar una pauta o corregir un error en el Plan de cuidados

Imprimir el tratamiento activo del paciente

• Tipos a incluir: Selección por casillas de Medicación, Suplemento, Fitoterapia (marcadas por defecto), Higiene, Cambio postural, Ingesta e hidratación, Constantes, Cura, Terapia, Prueba y Otro cuidado. Hay que marcar al menos un tipo.
• A fecha de: Campo para consultar y generar el tratamiento activo en cualquier fecha dada.
• Opciones: Casillas opcionales para Incluir tratamientos suspendidos, Mostrar notas e indicaciones adicionales y Mostrar profesional que lo indicó.
• Vista previa: Muestra el resultado en la propia ventana antes de generar el documento. La vista previa siempre se ve con el diseño genérico, aunque el PDF final lleve el diseño de la receta de su centro.
• Descargar PDF: descarga el documento A4 directamente a tu equipo, ya con el nombre del paciente. Es el botón para guardarlo o enviarlo.
• Ver / Imprimir PDF: abre el documento A4 en una pestaña nueva, listo para imprimir. Si lo guardas desde esa pestaña, el navegador puede proponerte otro nombre: para guardarlo, usa Descargar PDF.

Duplicar un formulario (partir de una exploración anterior)

1. En la lista de la historia, pulse duplicar en la fila del formulario.
2. Aparece ¿Está seguro que desea hacer una copia de este formulario?. Si el formulario tiene archivos adjuntos (un campo de tipo Archivo rellenado o anexos del documento), el aviso lleva también la casilla Copiar archivos adjuntos, desmarcada por defecto.
3. Pulse Si. La copia se crea, aparece en la lista con la fecha de hoy y se abre en Modificar. Al guardarla se crea su versión 2 como en cualquier otro documento; el original no cambia.

• El enlace duplicar sale solo en la lista de la historia, solo en la última versión de un formulario que no esté eliminado ni en borrador, y solo si puede añadir documentos de ese tipo a esa historia y ver el original (si su perfil no ve los documentos de otros profesionales, solo duplica los suyos). No sale con la historia abierta en modo consulta o de solo lectura, ni si el tipo de documento se ha cambiado después a otro formulario. La copia queda a su nombre y, si el original estaba marcado como privado, la copia también lo está.
• Duplicar no dispara los avisos del formulario ni registra medidas: no se envían alertas ni correos de los disparadores del formulario y no se anotan controles en la gráfica de evolución. Eso ocurre, como siempre, cuando guarda la copia que ha modificado.
• Si pulsa Si varias veces seguidas se crea una sola copia. Si algo falla a mitad, no queda nada a medias y el aviso dice No se pudo duplicar el formulario. Vuelva a intentarlo.
• No se puede duplicar a otro paciente: la copia es siempre del mismo paciente y la misma carpeta.

El documento Indicaciones

1. Abra la historia del paciente y pulse Añadir información.
2. En la ventana Generar nuevo documento, elija Indicaciones.
3. Si lo desea, escriba un Título (opcional). Si lo deja vacío, la hoja se titula Indicaciones en pantalla y Hoja de indicaciones al imprimirla.
4. En la primera línea elija su Tipo (Medicación, Cuidado o Recomendación; una línea nueva es de Medicación) y rellene Indicación (obligatorio), Pauta (por ejemplo, 1 comprimido cada 8 h o cada 48 h), Duración y Notas. En Duración se escribe un número y se elige su unidad en el desplegable: hora(s), día(s), mes(es), toma(s) o hasta encontrar mejoría (esta última no lleva número). Los tres tipos llevan los mismos campos.
5. Para añadir otra indicación pulse Añadir indicación: aparece una línea nueva (de tipo Medicación) y el cursor queda en su campo Indicación.
6. Si lo desea, rellene Observaciones generales (opcional): un texto que sale al final de la hoja.
7. Pulse Aceptar (arriba a la derecha) para guardar.

• Un favorito guarda solo las indicaciones (con su tipo) y las observaciones generales: nunca el título, el paciente ni nada de su historia. Es el mismo texto para cualquier paciente.
• El nombre es único en cada lista y no distingue mayúsculas ni tildes: Gastritis y gastritis son el mismo. Si ya existe uno con ese nombre, aparece “Ya existe un favorito llamado «nombre» del centro. ¿Sobrescribir?”, o “suyo”, con el nombre tal como está guardado: Si sustituye sus indicaciones y sus observaciones generales (el nombre se queda como estaba) y No no cambia nada. Si el favorito del centro lo creó otra persona y usted no es el responsable del centro, no se le ofrece sobrescribirlo: el aviso dice “Ya existe un favorito del centro llamado «nombre», creado por otra persona. Elija otro nombre.”
• Los favoritos Solo yo solo los ve su autor, y cada persona puede tener los suyos con el mismo nombre. Los del Centro los ven todos los usuarios del centro que tengan las indicaciones activadas.
• Para borrar un favorito, pulse la papelera de su fila: pide confirmar ahí mismo con “¿Borrar este favorito?”, Sí, borrar o No. Pueden borrarlo quien lo creó y, en los del centro, también el responsable del centro; a los demás no se les ofrece el botón. Borrar libera el nombre para volver a usarlo.
• Cada lista, Centro y los Míos de cada persona, admite hasta 500 favoritos. Al llegar ahí no se guarda otro nuevo: “Ya hay 500 favoritos del centro, el máximo. Borre alguno que ya no use antes de guardar otro.”, o “suyos”. Sobrescribir uno que ya existe sí se puede.
• El nombre no puede llevar emojis: “El nombre del favorito no puede llevar emojis.” Las indicaciones y las observaciones generales sí pueden llevarlos.
• Avisos posibles de las ventanas de favoritos: “Escriba un nombre para el favorito.”, “El nombre del favorito supera los 128 caracteres permitidos.”, “El favorito es demasiado largo para guardarse. Quite indicaciones o acorte los textos.”, “Solo puede borrar este favorito quien lo creó o el responsable del centro.” y “El favorito no existe.” si ya lo borró otra persona.
• Si al pulsar Importar último no se puede leer la historia, el aviso de encima de las líneas dice “No se ha podido leer la historia clínica. Ábrala de nuevo antes de importar.”
• Como el resto del documento, los favoritos solo funcionan si el tipo está activado para su usuario; si no, sale “Las indicaciones no están activadas para su usuario.”

• Hay que dejar al menos una indicación, y cada línea tiene que tener su Indicación.
• La Duración es un número entero entre 1 y 9999 y siempre va con su unidad (salvo hasta encontrar mejoría, que no lleva número).
• Longitudes máximas: 120 caracteres en el título, 500 en Indicación, 500 en Pauta, 1.000 en Notas y 4.000 en Observaciones generales. Un mismo documento admite hasta 200 indicaciones.
• Cuando algo no cuadra, aparece un aviso rojo encima de la lista, el campo se marca y el cursor va al primero que hay que corregir. Avisos posibles (con el número de la línea): “Añada al menos una indicación antes de guardar.”, “Falta la indicación de la línea N. Rellénela o quite la línea.”, “Indique la unidad de la duración de la línea N (días, meses…).”, “Indique cuánto dura la línea N o quite la unidad.” y “La duración de la línea N debe ser un número entero entre 1 y 9999.”
• Si el usuario no tiene el tipo activado, al guardar o imprimir sale “Las indicaciones no están activadas para su usuario.” y no se guarda nada.

Descripción

Quién puede utilizarlo

• Médicos y especialistas: Documentan consultas, diagnósticos, tratamientos y evoluciones
• Enfermeros: Registran constantes, administración de medicación, cuidados
• Fisioterapeutas: Documentan sesiones de tratamiento, evolución de lesiones
• Psicólogos: Registran sesiones, evolución psicológica, tratamientos
• Dentistas: Odontogramas, tratamientos dentales, planificaciones
• Administradores médicos: Gestión de permisos, exportación de HC, auditorías

1. Documentar Primera Consulta (Anamnesis)

• Pasos:
  1. Acceder a la ficha del paciente → Pestaña “HOJA CLÍNICA”
  2. Si aparece el diálogo de llave digital, validar el acceso con la clave del paciente
  3. Clic en ”➕ Añadir información”
  4. Seleccionar plantilla “Anamnesis”
  5. Completar secciones:
     • Motivo de consulta
     • Antecedentes familiares
     • Antecedentes personales
     • Hábitos (tabaco, alcohol, ejercicio)
     • Alergias e intolerancias
     • Medicación habitual
  6. Guardar documento Al guardar, la anamnesis aparece en la carpeta GENERAL de la historia clínica.

2. Registrar Exploración Física

• Pasos:
  1. Añadir información → “Exploración física”
  2. Completar sistemas:
     • Constantes vitales (TA, FC, Tª, Peso, Talla)
     • Inspección general
     • Cabeza y cuello
     • Tórax y pulmones
     • Abdomen
     • Extremidades
     • Neurológico
  3. Añadir observaciones
  4. Guardar Al guardar, la exploración queda vinculada con la fecha de la consulta.

3. Crear y Gestionar Diagnósticos

• Pasos:
  1. Añadir información → “Diagnósticos”
  2. Buscar código CIE-10 o introducir texto libre
  3. Especificar:
     • Diagnóstico principal / secundario
     • Fecha de diagnóstico
     • Gravedad
     • Estado (activo, resuelto, crónico)
  4. Vincular con episodio si aplica
  5. Guardar El diagnóstico guardado aparece en el resumen de la historia clínica.

4. Prescribir Medicación

• Pasos:
  1. Añadir información → “Medicación”
  2. Buscar el medicamento en el catálogo por principio activo o nombre comercial
  3. Especificar:
     • Dosis
     • Frecuencia, por ejemplo cada 8 horas o 3 veces al día
     • Vía de administración
     • Duración del tratamiento
     • Instrucciones especiales
  4. Marcar si es crónico
  5. Guardar
  6. Opcionalmente: Generar receta REMPE (prescripción electrónica) La medicación queda registrada en la historia clínica y la receta electrónica queda disponible cuando se haya generado.

Descargar o imprimir una medicación

• El privilegio viene desactivado en todos los roles, también en el de administrador: un administrador que imprima recetas de otros necesita que su rol lo tenga. Se activa en Administración → Equipo y accesos → Roles/Privilegios, editando el rol (por ejemplo, “Recepción”).
• Con ese privilegio, en la receta de otro profesional el menú ofrece solo Imprimir y Descargar (y “Enviar con enlace y PIN” si el centro lo usa). No se puede modificar, eliminar, ver versiones, etiquetar, anexar ni firmar.
• La receta sale siempre a nombre de su autor (nombre, número de colegiado y DNI del profesional que la creó), la imprima quien la imprima. Imprimir no cambia el autor.
• Si no se cumple lo anterior aparece “No tiene privilegios para imprimir recetas” y no se imprime nada.

1. Abre el menú de la medicación y pulsa Imprimir o Descargar.
2. En el diálogo Imprimir Medicación o Descargar Medicación elige el formato. Se propone el de tu preferencia Al imprimir medicaciones; si no tienes ninguno o es Preguntar, se propone receta genérica.
3. Completa lo que pida el formato (ver la tabla) y pulsa aceptar.

• El número interno (“último + 1”) es del autor y solo se usa en los dos primeros formatos. Los formatos del Colegio no lo usan ni lo hacen avanzar.
• Talonario del Colegio: el desplegable muestra las hojas pendientes del talonario del autor, aunque imprima otra persona (y aunque ella tenga su propio talonario). Si la receta ya se imprimió en una hoja, sale bloqueada en esa hoja: es una reimpresión y no gasta otra. Si el autor no tiene hojas pendientes aparece “El profesional … no tiene hojas de talonario pendientes” y no se imprime; el talonario lo importa cada médico en su propio acceso (Administración → Historia clínica → Recetas → Importar fichero XML).
• Número de la hoja preimpresa: si lo escribes (hasta 32 caracteres), queda guardado como número de la receta, sin tocar el contador del autor. No se imprime. Si la receta ya tenía número, el diálogo lo muestra y no se puede cambiar.

5. Documentar Evolución del Paciente

• Pasos:
  1. Añadir información → “Evolutivos”
  2. Seleccionar plantilla o nota libre
  3. Describir:
     • Subjetivo: Síntomas referidos por paciente
     • Objetivo: Hallazgos en exploración
     • Evaluación: Interpretación clínica
     • Plan: Próximos pasos, cambios en tratamiento
  4. Vincular con cita si aplica
  5. Guardar La nota se guarda con su fecha y hora.

6. Enviar Documento a Rellenar por Paciente

• Pasos:
  1. Clic en ”📧 Enviar documento a rellenar”
  2. Seleccionar plantilla (ej: “Cuestionario pre-consulta dermatología”)
  3. Introducir email del paciente (pre-rellenado)
  4. Añadir mensaje personalizado
  5. Enviar
  6. El paciente recibe un enlace único para rellenar el formulario online
  7. Al completar, el cuestionario se guarda automáticamente en la carpeta de la historia clínica de ese paciente, con el tipo documental seleccionado Nubidoc avisa cuando el paciente completa el formulario.

7. Gestionar Consentimientos Informados

Guía completa (plantillas HTML/Word, formularios, firma presencial/remota/dispositivo, evidencias y portal): Consentimientos informados: guía completa

• Pasos:
  1. Clic en ”📋 Consentimientos Informados”
  2. Buscar consentimiento predefinido (ej: “Cirugía menor”, “Resonancia magnética”)
  3. Personalizar texto si es necesario
  4. Generar documento PDF
     • Si el centro tiene activada la preferencia “Seleccionar profesional firmante al imprimir”, antes de previsualizar o imprimir puede elegirse qué profesional aportará los datos de firma del documento.
  5. Opciones de firma:
     • a) Firma electrónica del paciente (tablet/móvil)
     • b) Imprimir, firma manuscrita, escanear y adjuntar
  6. Al firmar presencialmente: el paciente dibuja su firma y el sistema envía automáticamente un código de verificación (por SMS o email). El paciente introduce el código en las 6 casillas individuales (una cifra por casilla) y se envía el documento firmado. Las casillas avanzan automáticamente al siguiente campo al escribir un dígito. También se puede pegar el código completo o parcial desde el portapapeles. El código se valida al enviar el documento aunque un profesional haya abierto la firma presencial desde la historia clínica. Si se rechaza un código recién recibido, solicite otro y, si persiste, contacte con soporte. En la firma remota de un documento clínico el paciente teclea un solo código. Al abrir el enlace aparece la pantalla “Verifique el acceso al documento”, que envía sola el código de seis cifras por SMS o por correo (al teléfono o correo guardados al crear la solicitud) y avisa de a dónde ha ido, sin que el paciente pulse nada. Lo escribe en “Código de acceso” y pulsa “Continuar”; si no le ha llegado, pulsa “Reenviar código”. Después elige aceptar o rechazar; si acepta, revisa el PDF y firma sin que se le pida otro código: el mismo código vale para acceder y para firmar. El envío automático se hace una sola vez por solicitud (recargar la página, abrir el enlace en otro dispositivo o que un escáner de enlaces abra el mensaje no mandan otro código); el límite es de cinco envíos por solicitud contando el automático. En una firma asistida no se envía nada: el centro facilita al paciente el código activo y ese mismo código vale para firmar. Si no llega el código o se agotan los envíos o los intentos, el centro debe ayudarle o emitir una solicitud nueva. Si el documento no se puede preparar para firmar (por ejemplo, porque falla la conversión del documento de Word a PDF), el paciente ve “No hemos podido preparar el documento. Inténtelo de nuevo en unos minutos o avise al centro.” sin visor y sin código; al recargar se reintenta. Los documentos que el centro ha clasificado como administrativos no pasan por la pantalla de acceso: en ellos el código se pide al firmar. Una vez firmado, la copia clínica se solicita al centro mediante entrega protegida.
  7. Visor de documento con panel colapsable: Durante la firma, el documento se muestra a la izquierda y los controles de firma a la derecha. El botón lateral con una flecha permite ocultar el panel de firma para leer el documento a pantalla completa y volver a mostrarlo cuando sea necesario. El botón “Siguiente” se muestra con fondo verde cuando hay más páginas pendientes de leer.
  8. Si el documento original es un DOCX (OnlyOffice), al iniciar la firma presencial se genera automaticamente un PDF. La vista de archivos se refresca para mostrar el PDF generado y ocultar el DOCX original.
  9. Formulario previo a la firma: Si la plantilla tiene un formulario definido, antes de firmar se muestra un popup al paciente con las preguntas (campos de texto, opciones SI/NO, etc.). Pulse Aceptar respuestas para verlas en el PDF y revisarlas antes de firmar. En las plantillas tradicionales de HTML se incorporan al PDF existente; no es necesario disponer de un Word. En las plantillas de Word se regenera el PDF con sus respuestas. Cambiar respuestas permite corregirlas y actualizar la vista sin acumular las marcas anteriores. Este recorrido está disponible al firmar desde Archivos del paciente, por enlace remoto o en la tableta. En los formularios HTML las respuestas y las preferencias RGPD se guardan al completar la firma; aceptar el popup solo prepara la revisión. Con la firma nueva, las respuestas del documento sobre recordatorios, publicidad y «recibido» (la información de protección de datos) actualizan la ficha del paciente igual que en la firma clásica: un NO a los recordatorios desactiva los avisos al paciente y un SÍ los activa, la respuesta de publicidad queda guardada y un SÍ en «recibido» marca su protección de datos como aceptada; si el documento no lleva esas preguntas, la ficha no cambia. Si un documento HTML requiere varias firmas, las respuestas quedan fijadas con la primera: los siguientes firmantes revisan el PDF con esas respuestas y las firmas previas y añaden su firma, sin volver a rellenar el formulario. Si una respuesta no se puede guardar con el documento por ser demasiado larga, el aviso sale al pulsar Aceptar respuestas (no al final del recorrido) y nombra la pregunta: acórtela —las comillas ocupan más— y vuelva a aceptar.
     • Campos pre-rellenados: Si el formulario está vinculado con datos del paciente, como nombre, DNI, contacto, dirección o consentimientos, esos campos aparecen ya cumplimentados. El paciente puede revisarlos, corregirlos y confirmar. Los cambios se reflejan en su ficha en los canales de firma habilitados por el centro.
  10. Guardar consentimiento firmado
  11. Al abrir o descargar un consentimiento ya firmado, Nubidoc muestra el PDF firmado archivado en la historia clínica. Una vez completado, el consentimiento queda marcado como firmado y archivado en la historia clínica.
• Nota: Al crear una plantilla de consentimiento nueva, Nubidoc añade un espacio de firma para el paciente.

7b. Configurar formulario en plantilla de consentimiento (OnlyOffice)

• Pasos:
  1. En Herramientas de administración > Consentimientos informados, localizar la plantilla.
  2. Pulsar Formulario junto a la plantilla y asignarle un nombre.
  3. Añadir preguntas de selección, campos de texto y textos informativos; indicar su orden y si son obligatorios.
  4. Asociar cada pregunta con el lugar correspondiente del documento mediante las opciones del editor.
  5. Opcionalmente, usar Mappings para vincular respuestas con datos de la ficha del paciente, como contacto, dirección, notificaciones o aceptación de la LOPD.
  6. Guardar la configuración y comprobar el resultado antes de utilizar la plantilla con pacientes. El formulario se muestra antes de la firma y, cuando se han configurado vínculos con la ficha, puede pre-rellenar o actualizar los datos correspondientes.

8. Organizar Documentos en Carpetas

• Pasos:
  1. Ver listado de documentos en carpeta GENERAL
  2. Crear nueva carpeta (ej: “Dermatología 2025”, “Episodio lumbalgia”)
  3. Seleccionar documentos a mover
  4. Arrastrar a carpeta destino o usar menú contextual “Mover a…”
  5. Documentos se reorganizan Los documentos quedan organizados en las carpetas temáticas elegidas.

9. Entregar documentación clínica

1. Abrir la historia clínica del paciente. Se puede hacer aunque esté abierta en modo consulta: exportar no escribe nada en la historia.
2. En el menú lateral de la hoja clínica, pulsar Exportar historia clínica (debajo de Papelera).
3. En la ventana Exportar historia clínica aparecen tres listas, Documentos, Adjuntos y Archivos del paciente, con todo marcado. Desmarque lo que quiera reservar (art. 18.3 de la Ley 41/2002). Si la historia es muy grande, elija un Periodo (opcional) con Desde y Hasta.
4. Pulsar Generar PDF y esperar: puede tardar hasta 3 minutos y no hay que cerrar la ventana.
5. Pulsar Descargar PDF, o Enviar con enlace y PIN para que el paciente lo reciba con un enlace y un PIN por SMS o WhatsApp (nunca como adjunto de un correo).

10. Gestionar Permisos de Acceso a HC

• Pasos:
  1. Clic en ”🔒 Permisos de acceso”
  2. Ver lista actual de usuarios con acceso
  3. Añadir/Quitar usuarios:
     • Seleccionar profesional
     • Definir nivel: Solo lectura / Lectura y escritura
     • Establecer vigencia temporal (opcional)
  4. Guardar cambios
  5. Usuarios sin permisos verán mensaje “No tiene acceso a esta HC” Los cambios se aplican al guardar la configuración de acceso.

Acceso al Módulo

1. Desde ficha de paciente:
   • Buscar paciente (módulo Pacientes)
   • Abrir ficha del paciente
   • Clic en la pestaña “HOJA CLÍNICA” (entre INICIO y CALENDARIO)
2. Carga de la llave digital:
   • Si la llave ya está cargada, la historia se abre directamente.
   • Si el centro utiliza un almacén automático y aún está cargando, aparece Cargando la llave digital automáticamente…. Espere: Nubidoc vuelve a intentarlo una vez y continúa la acción cuando recibe la llave.
   • Si no consigue cargarla, puede pulsar Reintentar o, si dispone de la llave del centro, Introducir llave. Esta opción permite Seleccionar código QR desde fichero o Introducir código alfanumérico y confirmar con aceptar.
   • Si el centro utiliza carga manual, el formulario aparece directamente. En centros cuya llave custodia Nubidoc, un fallo de carga muestra un aviso para volver a intentarlo o entrar de nuevo; no solicita un QR.
   • cancelar cierra la petición pendiente. Que la llave llegue después no ejecuta la acción cancelada.
3. Interfaz de Historia Clínica:
   • Menú lateral izquierdo: Opciones de gestión
   • Área principal: Carpetas y documentos
   • Cabecera del paciente: Datos demográficos resumidos

Ganar espacio con el menú compacto

Cuándo se abre la historia en solo lectura

Registro de administraciones y cuidados

Opciones del Menú Lateral HC

Opción 1: Añadir información

• Icono: Círculo con +
• Descripción: Crear nuevo documento médico seleccionando de plantillas
• Comportamiento:
  • Abre la ventana Generar nuevo documento
  • Lista de 20+ plantillas predefinidas
  • Con la interfaz moderna, cada tipo lleva su icono dentro de una ficha de color suave (índigo en Nubidoc, turquesa en Treebole Clínicas); al pasar el puntero, la ficha y el contorno del botón se rellenan con ese color. Los mismos iconos se ven en las filas de la historia, en el filtro Tipos, en el calendario de la historia y en las listas de administración, y la cabecera de cada día sigue los colores de la interfaz, también de noche. Los tipos de uso interno (Videoconferencia, Grabación de consulta, Resumen de consulta (IA), Informe genérico (Word), Odontograma clínico, Periodontograma y Doc Plantilla) tienen cada uno el suyo. Con la interfaz clásica no cambia nada
  • En escritorio y en vista móvil, la lista de plantillas se muestra dentro del diálogo
  • Al seleccionar plantilla, abre editor específico
  • Guardado automático periódico
  • Marca temporal automática

Opción 2: Enviar documento a rellenar

• Icono: Sobre de email
• Descripción: Enviar formulario al paciente para que lo complete online
• Comportamiento:
  • Selecciona plantilla de cuestionario
  • La selección de plantilla se muestra dentro del diálogo también en vista móvil
  • Genera un enlace seguro y exclusivo para el paciente
  • Envía email al paciente
  • Paciente completa desde navegador (sin login)
  • Documento se guarda automáticamente en HC al completar

Opción 3: Prescripciones REMPE (0)

• Icono: Receta médica
• Descripción: Gestionar recetas electrónicas REMPE, una red privada de receta electrónica distinta de la receta electrónica pública del Sistema Nacional de Salud
• Contador: Número de prescripciones pendientes de dispensar
• Comportamiento:
  • Lista prescripciones REMPE activas
  • Crear nueva receta electrónica
  • Enviar a farmacia vía sistema REMPE
  • Consultar estado (dispensada, anulada, caducada)

Opción 4: Consentimientos Informados (0)

• Icono: Documento con firma
• Descripción: Gestionar consentimientos médicos para procedimientos
• Contador: Número de consentimientos sin firmar
• Comportamiento:
  • Lista consentimientos predefinidos por procedimiento, ordenados alfabéticamente por nombre dentro de cada grupo
  • Genera PDF personalizado
  • Si la preferencia general “Seleccionar profesional firmante al imprimir” está activa, al generar el PDF se puede elegir el profesional cuyos datos de firma se insertarán en la plantilla
  • Captura firma electrónica (tablet/móvil)
  • Marca el documento como firmado con la fecha y la hora
  • Almacena PDF firmado en HC

Opción 5: Archivos externos

• Icono: Clip
• Descripción: Adjuntar archivos externos (PDFs, imágenes, resultados laboratorio)
• Comportamiento:
  • Subida de archivos mediante arrastrar y soltar o con el selector
  • Tipos soportados: PDF, JPG, PNG, DICOM, DOC, XLS
  • El tamaño máximo depende de la configuración del centro
  • Vista previa de imágenes médicas
  • Categorización por tipo de archivo
  • Filtro por tipo de archivo y filtro inicial: la galería tiene una barra de filtros con Todos, Imágenes, Audio, Video, Documentos y Otros, y abre con el tipo que haya fijado el centro en Administración → Centro → Preferencias generales → Historia clínica (de fábrica, Todos). El filtro aplicado aparece marcado en la barra. Cambiar de filtro afecta solo a la vista abierta: no cambia la configuración del centro ni lo que ven los demás usuarios, y al volver a abrir la galería se recupera el tipo configurado. Si ese tipo no tiene archivos, la galería mantiene el filtro y avisa (“No hay documentos en esta carpeta.”), sin volver sola a Todos.
  • Pestañas por tipo de documento: debajo de esa barra, la galería puede mostrar una segunda fila, Tipo de documento, con Todos los tipos y una pestaña por cada tipo de documento de los archivos de la carpeta (por ejemplo, Laboratorio y Documento externo). Solo aparece si la carpeta tiene archivos de dos o más tipos, o si el centro ha elegido un tipo de documento como inicial. Las dos filas se combinan: Documentos + Laboratorio muestra solo los PDF de laboratorio, y si la combinación no tiene archivos se conservan ambos filtros y aparece un aviso, sin volver sola a Todos. El botón Nuevo sube el archivo al tipo de la pestaña activa; con Todos los tipos (o sin segunda fila) se crea como Documento externo, como siempre, y al terminar la galería se recarga en la misma pestaña. Solo se aceptan tipos activos del centro: si el tipo se ha desactivado, el archivo se guarda como Documento externo sin mostrar ningún error. Cambiar de pestaña afecta solo a la vista abierta y no recategoriza lo ya subido.
  • Acciones disponibles en el menú de cada archivo externo (botón de engranaje):
    • Descargar: Descargar el archivo a su equipo.
    • Renombrar: Cambiar el nombre del archivo. Se abre un diálogo con el nombre actual que puede modificar.
    • Borrar: Eliminar el archivo (requiere confirmación).
  • Visibilidad en el portal del paciente: Los archivos externos publicados también aparecen en la sección “Archivos” del portal del paciente. Desde ahí el paciente puede abrirlos o descargarlos directamente sin necesidad de navegar por la carpeta médica, y el sistema solo permite acceder a los documentos vinculados a su propia carpeta clínica. La descarga depende de esa publicación y de la carpeta del paciente, no de que el documento conserve un profesional o permiso como autor interno; un documento de otro paciente o centro continúa bloqueado.
  • Subida de archivos externos: Al pulsar el botón Nuevo, se abre un formulario de subida y los archivos existentes se ocultan para ofrecer una vista limpia. Cuando la carga finaliza, el formulario se cierra y la galería muestra los archivos recién subidos. El botón Cerrar también vuelve a la galería.
  • Interpretar un archivo con IA: En los centros con la IA clínica activada, los archivos compatibles (imágenes, PDF y documentos Word) muestran un botón IA. Al pulsarlo se abre el asistente centrado únicamente en ese archivo, con una pregunta inicial preparada. La IA usa como contexto ese archivo, los datos básicos del paciente y, si existen, los antecedentes; no el resto de la historia. En imágenes (radiografías, fotos clínicas) marca por defecto la opción “imagen diagnóstica”. Si no puede analizar la imagen, muestra un aviso claro. Solo lo ven los usuarios sanitarios del centro.
  • Insertar imágenes de la historia en notas y documentos: Las imágenes guardadas en Archivos externos se pueden reutilizar al redactar dentro de la hoja clínica, sin volver a subirlas. En el editor de texto hay un botón con icono de imagen que abre un selector de las imágenes del paciente; al elegir una se inserta en el texto y se puede redimensionar arrastrando desde las esquinas. Si se sube un archivo desde el editor, use una imagen JPG, JPEG o PNG válida, o un documento PDF, Word, Excel, PowerPoint, TXT o CSV cuyo contenido corresponda al formato. En los documentos Word (OnlyOffice), el botón “Imágenes de la historia” abre el mismo selector y copia la imagen elegida para pegarla con Ctrl+V; si el navegador no permite copiarla, se descarga para insertarla con “Insertar → Imagen desde archivo”. Las imágenes originales no se duplican ni se borran. Para imprimir una nota que lleve una de estas imágenes hace falta el permiso “Acceso HC” y que el archivo sea del propio centro: la imagen se incrusta leyendo el archivo original. Quien no tenga ese permiso ve el aviso “No tiene permisos para ver la historia clinica”. Solo afecta a los documentos con una imagen insertada desde Archivos externos; el resto se imprime igual que siempre. Si la imagen no se puede cargar (se borró de Archivos externos, nunca terminó de subirse, o ha fallado esta vez), al abrir la nota en el editor aparece en su lugar un recuadro con el texto «Imagen no disponible», «No se ha podido cargar el archivo» y «Si sigue así, revisa Archivos externos». No significa que el archivo se haya borrado: una sesión caducada, un fallo pasajero o un problema de permisos dan el mismo aviso. Cierra la nota y vuelve a abrirla; si el recuadro sigue saliendo, comprueba en Archivos externos si el archivo sigue ahí. Solo si ya no está tiene sentido hacer clic sobre el recuadro y pulsar Suprimir para quitarlo de la nota; si el archivo sigue en Archivos externos, no lo quites. Si se deja, la nota se guarda exactamente igual que estaba y el aviso vuelve a salir la próxima vez; en la vista de consulta esa imagen simplemente no se muestra.

Opción 6: ️ Etiquetas

• Icono: Etiquetas
• Descripción: Etiquetar documentos para clasificación y búsqueda
• Comportamiento:
  • Crear etiquetas personalizadas con colores
  • Asignar etiquetas a documentos
  • Filtrar HC por etiquetas
  • Ejemplos: “Urgente”, “Revisión pendiente”, “Alta médica”

Opción 7: ️ Papelera

• Icono: Papelera
• Descripción: Recuperar documentos borrados de la historia del paciente abierto
• Comportamiento:
  • Muestra diez documentos por página
  • Permite restaurar un documento a su carpeta cuando el rol lo autoriza
  • No permite borrar definitivamente ni restaurar varios documentos a la vez

Opción 7b: Consentimientos de grabación

• Icono: Micrófono
• Descripción: Registro de las solicitudes de grabación o transcripción de videoconferencia hechas a ese paciente y de las consultas presenciales grabadas
• Disponibilidad: solo para usuarios del centro y solo si el centro tiene la IA activada
• Comportamiento:
  • Lista todas las solicitudes, de la más reciente a la más antigua, con la cita, el profesional y el estado: Consentimiento solicitado, Grabando / transcribiendo, Finalizada, Rechazada por el participante o Fallida
  • Muestra cuándo se solicitó, cuándo se activó la grabación y cuándo terminó, y un recuento de cuántos aceptan y cuántos rechazan
  • Por cada participante: Participante, Respuesta (ACEPTA o RECHAZA), Fecha y hora, IP y Dispositivo, y debajo el texto literal que esa persona leyó antes de decidir
  • Cada fila dice hasta dónde llega la prueba de identidad: confirmado en la sala por el profesional, o identidad no confirmada en sala cuando respondió antes de entrar o se incorporó con la grabación ya en marcha. El nombre que figura como declarado lo envía el propio participante y no es una identificación verificada
  • Incluye las solicitudes rechazadas y las fallidas: no generan ningún documento, así que este registro es la única constancia de que no se grabó
  • Cuando la transcripción sí se completa, la misma información queda además dentro del propio documento de la transcripción, junto al texto transcrito
  • Debajo de las videoconferencias lista las consultas presenciales grabadas de ese paciente, con el aviso Grabaciones de consulta presencial. De cada una muestra la fecha y hora, la duración, el profesional, una etiqueta con el estado de la grabación y la Declaración del profesional: que declaró haber informado al paciente y tener su aceptación, con la versión del aviso y la fecha. En una consulta presencial el paciente no responde nada en Nubidoc: la constancia es la declaración del profesional, y la aceptación del paciente debe conservarla el propio centro
  • Incluye también las grabaciones que fallaron o se descartaron después de haber subido audio; solo se omiten las canceladas antes de grabar nada

El documento de transcripción: cómo se lee y por qué no se puede modificar

• Ver consentimiento y detalles de la grabación, al principio del documento
• Ver metadatos de este tramo, al final de cada tramo de conversación

Opción 8: Permisos de acceso

• Icono: Candado
• Descripción: Controlar quién tiene acceso a la HC del paciente
• Comportamiento:
  • Lista usuarios con acceso actual
  • Añadir/quitar profesionales
  • Definir nivel de acceso (lectura, escritura, admin)
  • Historial de accesos, si el usuario tiene permiso para consultarlo
  • Vigencia temporal de permisos

Indicador: Espacio disco

• Ubicación: Parte inferior del menú
• Descripción: Muestra espacio usado por archivos adjuntos del paciente
• Formato: “Espacio disco: 17.5 MB”
• Comportamiento:
  • Actualización en tiempo real al subir archivos
  • Aviso si se acerca al límite del centro
  • Clic para ver detalle por tipo de archivo

Pantalla 1: Vista de Carpeta GENERAL

Descripción

Secciones de la Pantalla

• Foto/Avatar del paciente
• Nombre completo y edad
• Indicadores de estado:
  • RGPD firmada / no firmada
  • Grupo sanguíneo (si está definido)
  • Alergias (iconored si tiene)
• Links rápidos:
  • Última cita
  • Próxima cita
  • Crear cita

• INICIO - Resumen del paciente
• HOJA CLÍNICA - Historia clínica (activo)
• CALENDARIO - Calendario de citas
• DATOS DE CONTACTO - Información personal
• CRM - Interacciones con el paciente
• TIMELINE - Línea temporal de eventos

• Lista documentos que están siendo editados
• Muestra usuario que edita y hace cuánto
• Botón para unirse a edición colaborativa
• Aviso si el mismo usuario está editando en otra pestaña
• Botón × para colapsar panel

• Botón ”📁 CARPETA GENERAL” (activo por defecto)
• Botón ”📊 Resumen” - Vista condensada de toda la HC
• Otras carpetas personalizadas aparecen aquí al crearlas

• Filtro 1: Selector de tipo de documento
  • Opciones: Todos, Anamnesis, Exploración, Diagnósticos, etc.
• Filtro 2: Selector adicional (fecha, profesional, etc.)
• Icono 🔄 para recargar el listado

• Controles con números de página
• Selector de documentos por página (25, 50, 100)
• Indicador: “Mostrando 1-25 de 147 documentos”

• Si no hay documentos: “No hay documentos para mostrar”
• Botón × para cerrar mensaje

Pantalla 2: Editor de Documento Médico

Descripción

Componentes Comunes del Editor

• Ruta visible: HOJA CLÍNICA y el tipo de documento abierto
• Título editable del documento
• Indicador de guardado:
  • ✅ “Guardado hace 3 segundos”
  • ⏳ “Guardando…”
  • ❌ “Error al guardar”
• Botones de acción:
  • Guardar (verde)
  • Guardar y cerrar
  • Cancelar (descarta cambios no guardados)
  • Vista previa PDF
  • Imprimir

• Formulario con campos específicos
• Secciones colapsables
• Campos con autocompletado (diagnósticos CIE-10, medicamentos)
• Validaciones (ej: TA en formato 120/80)

• Editor de texto enriquecido
• Barra de herramientas:
  • Formato: Negrita, Cursiva, Subrayado
  • Listas: Numeradas, Con viñetas
  • Insertar: Tabla, imagen o enlace
  • Dictado por voz (si habilitado)
• Templates rápidos (ej: “Paciente acude por…”, “A la exploración…”)

• Editor OnlyOffice integrado en el navegador
• Pulse Aceptar para guardar el documento en la historia. Si aparece un error de guardado, mantenga el editor abierto y facilite a soporte el código de error de la ventana; no descarte el documento mientras intenta recuperarlo.
• Edición completa de documentos Word (DOCX) con formato avanzado
• Soporte para campos de formulario, tablas e imágenes
• Al crear o modificar el documento, Nubidoc abre el editor que corresponde a la plantilla elegida

• Calculadoras médicas (IMC, superficie corporal, GFR)
• Búsqueda de códigos (CIE-10, SNOMED CT)
• Histórico de valores (constantes vitales en gráfico)
• Interacciones medicamentosas (si hay medicación activa)

• Lista cambios con usuario y fecha
• Comparación entre versiones
• Restaurar versión anterior

• Botón “Firmar documento”
• Área para firmar con el dedo o con un lápiz digital
• Certificado digital (si configurado)
• Sello con el profesional firmante y la fecha

Pantalla 3: Resumen de Historia Clínica

Descripción

Secciones del Resumen

• Nombre, edad, sexo, fecha nacimiento
• Grupo sanguíneo, alergias destacadas
• Contacto de emergencia

• Problema principal actual: Diagnóstico activo más relevante
• Antecedentes relevantes: Destacados de anamnesis
• Medicación crónica: Lista de fármacos en uso
• Alergias e intolerancias: Lista con severidad

• Diagnóstico (con código CIE-10)
• Fecha de diagnóstico
• Estado (activo, crónico, resuelto)
• Gravedad

• Medicamento (principio activo + comercial)
• Dosis y frecuencia
• Desde (fecha inicio)
• Prescrito por (profesional)

• Peso, Talla, IMC
• Tensión arterial
• Frecuencia cardíaca
• Temperatura

• Fecha de consulta
• Profesional que atendió
• Motivo de consulta
• Diagnóstico/Notas
• Enlace al documento completo

• Procedimiento realizado
• Fecha
• Centro hospitalario
• Resultado

• Prueba solicitada
• Fecha de solicitud
• Profesional
• Estado (pendiente, realizada, resultado disponible)

• 📄 Exportar resumen a PDF
• ✉️ Enviar resumen por email (al paciente o a otro médico)
• 🖨️ Imprimir resumen
• 📊 Ver gráficos evolutivos

Informe imprimible del paciente (cabecera + antecedentes)

• Logo del centro en la parte superior.
• Datos básicos del paciente (arriba a la derecha): nombre, primer apellido, DNI, teléfono y email.
• Antecedentes del paciente: alergias, enfermedades, antecedentes familiares, medicación, cirugías, hábitos y otros (los que estén registrados).
• Todo en letra muy pequeña, para que ocupe solo la cabecera de la hoja.

• “Imprimir informe de paciente (cabecera + antecedentes)” — muestra el botón de impresora en la Hoja Clínica. Si está desactivada, el botón no aparece.
• “Informe de paciente en A5” — si se activa, el informe se imprime en tamaño A5 (media hoja) en lugar de A4.

1. Abrir la ficha del paciente y entrar en la pestaña HOJA CLÍNICA.
2. Pulsar el botón de impresora (junto a “Resumen”).
3. Se abre el informe PDF en una ventana nueva, listo para imprimir o guardar.

Solicitud de análisis (datos del paciente sobre el impreso del laboratorio)

• Si el paciente no tiene fecha de nacimiento, documento o sexo informado, ese hueco queda en blanco y el resto se imprime igual.
• Un nombre muy largo se imprime algo más pequeño para que no invada la columna de los apellidos.
• La hoja no se guarda en la historia clínica del paciente: es solo una impresión.
• Solo la pueden imprimir los usuarios con acceso a la historia clínica o a la lista de pacientes, y solo de los pacientes que ya pueden ver (si el usuario está limitado a sus propios pacientes o a ciertos centros, no se imprime la de otro).

Tipos de Documentos Predefinidos

Documentos de Evaluación Inicial

• Propósito: Recopilar historia clínica del paciente
• Secciones:
  • Datos de identificación
  • Motivo de consulta
  • Enfermedad actual
  • Antecedentes familiares
  • Antecedentes personales médicos
  • Antecedentes quirúrgicos
  • Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas)
  • Alergias e intolerancias
  • Medicación habitual
  • Revisión por sistemas

• Propósito: Documentar hallazgos del examen físico
• Secciones:
  • Constantes vitales (TA, FC, FR, Tª, Sat O2, Peso, Talla, IMC)
  • Inspección general
  • Cabeza y cuello
  • Sistema cardiovascular
  • Sistema respiratorio
  • Abdomen
  • Sistema músculo-esquelético
  • Sistema neurológico
  • Piel y faneras

• Propósito: Registro específico de antecedentes médicos relevantes
• Tipos: Quirúrgicos, obstétricos, oncológicos, traumáticos

Documentos de Diagnóstico

• Propósito: Registrar diagnósticos con códigos CIE-10
• Campos:
  • Código CIE-10 (con buscador)
  • Descripción diagnóstica
  • Tipo: Principal, Secundario, Diferencial
  • Fecha de diagnóstico
  • Gravedad: Leve, Moderada, Grave
  • Estado: Activo, Crónico, Resuelto, Descartado

• Propósito: Solicitar e interpretar pruebas
• Tipos de pruebas:
  • Analíticas sanguíneas
  • Radiología (Rx, TAC, RM, ECO)
  • Electrocardiograma
  • Espirometría
  • Cultivos microbiológicos
• Campos: Prueba, Fecha solicitud, Fecha realización, Resultado, Interpretación

• Propósito: Registrar resultados de análisis clínicos
• Parámetros comunes:
  • Hemograma completo
  • Bioquímica general
  • Función renal y hepática
  • Perfil lipídico
  • Hormonas
  • Marcadores tumorales

Documentos de Tratamiento

• Propósito: Planificar tratamiento médico completo
• Secciones:
  • Objetivos terapéuticos
  • Tratamiento farmacológico
  • Tratamiento no farmacológico
  • Medidas higiénico-dietéticas
  • Seguimiento planificado
  • Criterios de alta

• Propósito: Registrar sesiones de fisioterapia, rehabilitación, psicología
• Campos:
  • Número de sesión (1 de 10, por ejemplo)
  • Técnicas aplicadas
  • Duración
  • Evolución observada
  • Ejercicios/Tareas para casa
  • Próxima sesión

• Propósito: Prescribir medicamentos
• Campos:
  • Medicamento (búsqueda en Vademécum)
  • Dosis (mg, ml, UI)
  • Frecuencia, por ejemplo cada 8 horas o 3 veces al día
  • Vía de administración (oral, IV, IM, tópica, inhalada)
  • Duración (días, crónico)
  • Indicación (para qué diagnóstico)
  • Instrucciones especiales
• Opciones: Generar receta REMPE, imprimir receta privada

• Propósito: Indicaciones al paciente tras consulta
• Ejemplos:
  • Dieta y nutrición
  • Actividad física
  • Autocuidados
  • Signos de alarma
  • Cuándo volver a consultar

Documentos de Seguimiento

• Propósito: Notas de seguimiento en consultas posteriores
• Formato SOAP:
  • S (Subjetivo): Síntomas referidos por paciente
  • O (Objetivo): Hallazgos en exploración
  • A (Assessment/Evaluación): Interpretación clínica
  • P (Plan): Cambios en tratamiento, próximos pasos

• Propósito: Registro de mediciones antropométricas y constantes
• Parámetros:
  • Peso, Talla, IMC, Perímetro abdominal
  • Pliegues cutáneos (tricipital, subescapular)
  • Composición corporal (% grasa, masa muscular)
  • Constantes vitales
• Gráfica evolutiva: El icono de gráfica abre una ventana con la evolución histórica de los valores numéricos guardados en la misma carpeta clínica. Los puntos van de la medición más antigua a la más reciente, cada uno con la fecha del documento; si borra un documento de medidas, su punto deja de aparecer.
• Recomendación práctica: Si quiere comparar varias visitas, use siempre la misma carpeta o episodio y guarde primero los campos numéricos.

• Propósito: Anotaciones libres no estructuradas
• Uso: Observaciones, recordatorios, notas de interconsulta

Documentos de Reportes

• Propósito: Informes médicos formales (alta, interconsulta, peritaje)
• Tipos:
  • Informe de alta hospitalaria
  • Informe para mutua/seguro
  • Informe de interconsulta
  • Informe pericial
• Estructura: Membrete, datos paciente, motivo, exploración, diagnóstico, tratamiento, plan, firma

• Propósito: Importar historia de otro centro médico
• Uso: Digitalizar HC en papel o importar PDF de otro hospital

Documentos Especializados

• Propósito: Mapa dental para dentistas
  • Dibujo interactivo de 32 piezas dentales
  • Marcar: Caries, Obturaciones, Coronas, Puentes, Implantes, Extracciones
  • Leyenda de simbología
  • Comparación evolutiva (odontograma anterior vs actual)

• Propósito: Receta de gafas para optometristas/oftalmólogos
• Campos:
  • Ojo derecho (OD): Esfera, Cilindro, Eje, Adición
  • Ojo izquierdo (OI): Esfera, Cilindro, Eje, Adición
  • Distancia interpupilar (DIP)
  • Tipo de lente (monofocal, bifocal, progresiva)
  • Tratamientos (antireflejante, fotocromática)

• Propósito: Seguimiento de pacientes en programa de obesidad
• Parámetros:
  • Peso, IMC, % grasa corporal
  • Perímetros (cintura, cadera, muslo, brazo)
  • Tensión arterial
  • Glucemia, colesterol, triglicéridos
  • Gráfico evolutivo de peso

• Propósito: Plantilla específica para primera consulta dermatológica
• Secciones:
  • Motivo de consulta dermatológico
  • Tipo de piel (fototipos I-VI)
  • Exposición solar, uso de protección
  • Antecedentes familiares de cáncer de piel
  • Nevus, manchas, lesiones previas
  • Exploración dermatológica completa
  • Dermatoscopia (si aplica)
  • Plan: Biopsias, crioterapia, seguimiento

• Propósito: Crear documentos a partir de plantillas personalizadas del centro
• Uso: Crear plantillas específicas de especialidad (cardiología, pediatría, etc.)
• Tipos de plantilla soportados:
  • Texto enriquecido: Se abre con el editor visual de Nubidoc
  • OnlyOffice (DOCX): Se abre con el editor OnlyOffice integrado, permitiendo editar documentos Word con formato avanzado, campos de formulario, tablas e imágenes
• Firma digitalizada en informes Word: Si el centro ha incluido en la plantilla los campos de nombre, número de colegiado y firma, el informe nuevo muestra los datos del usuario que lo crea. La imagen de firma debe estar cargada en Mi perfil → Inicio → Cambiar firma; si falta, su espacio queda vacío. La firma digitalizada forma parte del Word y no sustituye la firma electrónica del documento.
• Informe genérico Word: Cuando se crea un informe libre en Word desde la historia clínica, el documento se abre con una cabecera básica del centro y del paciente, y con numeración de páginas en el pie.
• Nota: Nubidoc abre automáticamente el editor adecuado para cada plantilla.
• Generar PDF: Los documentos OnlyOffice disponen de una opción “Generar PDF” en el menú de acciones (rueda dentada). Al seleccionarla, el sistema convierte el documento DOCX a PDF y lo añade como archivo externo adjunto al documento. El PDF generado se publica automáticamente en el portal del paciente.
• Nota: El documento Word original no se muestra en “Consentimientos Informados” ni en el portal del paciente; allí se muestra el PDF generado por el profesional.

• Propósito: Cuestionario pre-consulta para paciente
• Uso: Enviar por email, paciente rellena, se guarda en HC automáticamente

• Propósito: Plantillas personalizadas creadas por el centro
• Configuración: Admin puede crear hasta 10 plantillas personalizadas

• Propósito: Integración con sistema nacional de receta electrónica

Flujo 1: Documentar Primera Consulta Completa

1. Paciente nuevo llega a consulta
   ↓
2. Recepcionista ha creado paciente previamente
   ↓
3. El médico abre la ficha del paciente → Pestaña "HOJA CLÍNICA"
   ↓
4. Sistema solicita llave digital (primera vez)
   - Escanea el código QR del paciente o introduce la clave facilitada por el centro
   ↓
5. Acceso concedido a HC (vacía, sin documentos)
   ↓
6. Clic en "➕ Añadir información"
   ↓
7. Selecciona plantilla "Anamnesis"
   ↓
8. Completa formulario de anamnesis (20-30 min):
   - Motivo de consulta: "Dolor lumbar crónico"
   - Antecedentes familiares: Padre con hernia discal
   - Antecedentes personales: Cirugía de menisco hace 5 años
   - Hábitos: No fumador, alcohol ocasional
   - Alergias: Penicilina (reacción cutánea)
   - Medicación habitual: Ibuprofeno 600mg PRN
   ↓
9. El sistema guarda los cambios periódicamente
   ↓
10. Clic en "Guardar y cerrar"
   ↓
11. Vuelve a listado de HC, documento "Anamnesis" visible
   ↓
12. Clic en "➕ Añadir información" nuevamente
   ↓
13. Selecciona "Exploración física"
   ↓
14. Registra constantes vitales:
    - TA: 135/85 mmHg
    - FC: 78 lpm
    - Peso: 82 kg, Talla: 175 cm, IMC: 26.8
   ↓
15. Describe exploración músculo-esquelética:
    - "Dolor a palpación en L4-L5"
    - "Limitación flexión lumbar 30°"
    - "Test Lasègue positivo a 45°"
   ↓
16. Guarda exploración
   ↓
17. Añade información → "Diagnósticos"
   ↓
18. Busca código CIE-10: "M54.5 - Lumbago"
   ↓
19. Marca como diagnóstico principal, activo
   ↓
20. Guarda diagnóstico
   ↓
21. Añade información → "Tratamiento"
   ↓
22. Planifica:
    - Tratamiento farmacológico: Naproxeno 500mg/12h + Omeprazol 20mg/24h
    - Tratamiento no farmacológico: Fisioterapia 10 sesiones
    - Medidas: Ejercicios de estiramiento lumbar, calor local
    - Seguimiento: Revisión en 15 días
   ↓
23. Guarda tratamiento
   ↓
24. Añade información → "Medicación"
   ↓
25. Prescribe:
    - Naproxeno 500mg: 1 comprimido cada 12h, 10 días, vía oral
    - Omeprazol 20mg: 1 cápsula en ayunas, 10 días, vía oral
   ↓
26. Marca "Generar receta REMPE"
   ↓
27. Sistema genera código de receta electrónica
   ↓
28. Imprime receta con código para el paciente
   ↓
29. Cierra sesión de HC
   ↓
30. HC del paciente ahora contiene:
    - 1 Anamnesis
    - 1 Exploración física
    - 1 Diagnóstico
    - 1 Plan de tratamiento
    - 2 Medicaciones con receta REMPE

Flujo 2: Seguimiento de Paciente Crónico

1. Paciente con diabetes tipo 2 acude a revisión trimestral
   ↓
2. Enfermera abre HC del paciente
   ↓
3. Llave digital ya validada (sesión activa)
   ↓
4. Añadir información → "Medidas"
   ↓
5. Registra constantes:
   - Peso: 78 kg (ha bajado 3kg desde última visita)
   - TA: 128/82 mmHg
   - Glucemia capilar: 142 mg/dl
   ↓
6. Sistema muestra gráfico evolutivo:
   - Peso en descenso gradual (positivo)
   - TA controlada
   - Glucemia ligeramente elevada
   ↓
7. Guarda medidas
   ↓
8. Médico revisa HC:
   - Ve gráfico de evolución
   - Lee notas evolutivas previas
   - Revisa medicación actual
   ↓
9. Añadir información → "Laboratorio"
   ↓
10. Introduce resultados de analítica:
    - HbA1c: 7.2% (objetivo <7%, ligeramente elevada)
    - Glucemia basal: 138 mg/dl
    - Colesterol total: 195 mg/dl
    - LDL: 118 mg/dl
    - HDL: 52 mg/dl
    - Triglicéridos: 148 mg/dl
    - Creatinina: 0.9 mg/dl (función renal normal)
   ↓
11. Sistema marca valores fuera de rango en rojo
   ↓
12. Guarda laboratorio
   ↓
13. Añadir información → "Evolutivos"
   ↓
14. Escribe nota SOAP:
    - S: "Paciente refiere adherencia a dieta y ejercicio. Sin hipoglucemias."
    - O: "Peso 78kg (-3kg). TA 128/82. Glucemia 142. HbA1c 7.2%."
    - A: "Diabetes tipo 2 con control subóptimo. Cumple dieta y actividad física."
    - P: "Ajustar dosis de metformina de 850mg a 1000mg/12h. Reforzar educación diabetológica. Control en 3 meses."
   ↓
15. Guarda evolutivo
   ↓
16. Accede a documento "Medicación" previo
   ↓
17. Edita medicación:
    - Metformina: Cambia dosis de 850mg/12h → 1000mg/12h
   ↓
18. Marca medicación anterior como "Modificada" con fecha
   ↓
19. Genera nueva receta REMPE con dosis ajustada
   ↓
20. Crea tarea recordatorio:
    - "Control analítico en 3 meses"
   ↓
21. Imprime resumen de HC para el paciente:
    - Diagnósticos activos
    - Medicación actualizada
    - Próxima cita
   ↓
22. Cierra HC

Flujo 3: Enviar Cuestionario Pre-Consulta al Paciente

1. Paciente solicita cita para primera consulta de Dermatología
   ↓
2. Recepcionista programa cita para dentro de 2 semanas
   ↓
3. Dermatóloga decide enviar cuestionario previo para optimizar tiempo de consulta
   ↓
4. Abre ficha del paciente → HOJA CLÍNICA
   ↓
5. Clic en "📧 Enviar documento a rellenar"
   ↓
6. Sistema abre diálogo "Enviar cuestionario"
   ↓
7. Selecciona plantilla: "1ª Visita Dermatología"
   ↓
8. Rellena datos:
   - Email del paciente: (pre-rellenado de ficha)
   - Asunto: "Cuestionario pre-consulta dermatológica"
   - Mensaje personalizado: "Estimado/a paciente, para preparar mejor su próxima consulta, le rogamos que complete este breve cuestionario."
   - Fecha límite para completar: 2 días antes de la cita
   ↓
9. Clic en "Enviar"
   ↓
10. El sistema envía al paciente un correo con un enlace seguro y su fecha de validez
   ↓
11. El paciente recibe el email y pulsa el enlace
   ↓
12. Abre formulario en navegador (sin necesidad de login)
   ↓
13. Formulario muestra:
    - Logo del centro
    - Nombre del paciente (pre-rellenado)
    - Campos a completar:
      * ¿Cuál es el motivo principal de su consulta? (texto libre)
      * ¿Ha tenido cáncer de piel usted o familiares directos? (Si/No + detalles)
      * ¿Qué fototipo de piel tiene? (ayuda con fotos I-VI)
      * ¿Se expone al sol frecuentemente? (Si/No + horas/día)
      * ¿Usa protección solar? (Si/No + FPS)
      * ¿Ha notado cambios en lunares recientemente? (Si/No + descripción)
      * Fotos de lesiones (opcional): Subida de hasta 5 fotos
   ↓
14. Paciente completa formulario (15 minutos)
   ↓
15. Clic en "Enviar cuestionario"
   ↓
16. Sistema valida campos obligatorios
   ↓
17. Guarda documento en HC del paciente automáticamente
   ↓
18. Envía una notificación a la dermatóloga indicando que el paciente ha completado el cuestionario
   ↓
19. Dermatóloga abre HC del paciente
   ↓
20. Ve documento "1ª Visita Dermatología" marcado como "Completado por paciente"
   ↓
21. Revisa respuestas antes de la cita:
    - Motivo: "Lunar que ha cambiado de forma en el brazo"
    - Antecedentes familiares: Padre con melanoma
    - Fototipo: II (piel clara, se quema fácilmente)
    - Exposición solar alta, FPS ocasional
    - Fotos adjuntas muestran lesión pigmentada asimétrica
   ↓
22. Prepara consulta basándose en información:
    - Prioriza dermatoscopia
    - Planifica posible biopsia
    - Solicita equipos necesarios
   ↓
23. Día de la cita: Consulta optimizada, más tiempo para exploración

Integraciones

• HC es exclusiva de cada paciente (relación 1:1)
• Acceso desde la ficha del paciente → Pestaña HOJA CLÍNICA
• Datos demográficos heredados de ficha de paciente
• Alergias y grupo sanguíneo sincronizados

• Documentos de HC pueden vincularse a citas específicas
• Desde cita: Botón “Abrir HC” acceso directo
• Al documentar consulta: Se puede vincular a cita del día
• Evolutivos muestran enlace a cita asociada

• Procedimientos documentados en HC generan líneas de factura
• Sesiones de tratamiento (fisio, psicología) se facturanutomáticamente
• Consentimientos firmados requeridos antes de facturar ciertos procedimientos

• Los PDF y las imágenes médicas de “Archivos externos” también son accesibles desde el módulo Archivos
• Los cambios realizados desde cualquiera de las dos vistas se reflejan en la otra

• Configuración de plantillas personalizadas
• Gestión de permisos de acceso a HC
• Definición de llave digital por centro
• Configuración de campos obligatorios por especialidad

• NO hay integración directa (HC protegida, datos sensibles)
• Consentimientos de publicidad/testimonios se gestionan en HC

• Integración nacional de receta electrónica
• Desde HC → Medicación → Generar receta REMPE
• Código enviado a sistema nacional, paciente retira en farmacia con DNI

Antes de empezar

• Módulo de Pacientes: HC solo existe si paciente existe
• Sistema de permisos: Control de acceso granular
• Llave digital: Validación de seguridad activa

Llave digital obligatoria

El código QR de la llave digital

• Alta del centro, paso “Llave digital” (paso 2 de 4). Es el único sitio donde se muestra la llave, y por eso la pantalla avisa: “Si pierde esta la llave digital (el código QR), será IMPOSIBLE acceder a las historias clínicas”. Guárdelo o imprímalo (botón derecho del ratón sobre la imagen) antes de pulsar Siguiente.
• Si el navegador no pudiera dibujarlo, la pantalla ya no se queda vacía: muestra el aviso “No hemos podido dibujar el código QR en este navegador. Copie y guarde la llave digital que aparece debajo: es igual de válida” y, debajo, la llave en texto lista para copiar. Sirve exactamente igual: es lo que se pega en Introducir código alfanumérico cuando Nubidoc pide la llave.

El navegador tiene que poder generar la llave

• Al generar la llave del centro por primera vez: “Este navegador no puede generar una llave digital segura. Actualícelo o use otro navegador: sin llave digital no se pueden proteger las historias clínicas.” Si aun así se intenta pasar al paso siguiente del asistente: “No se ha generado una llave digital válida. Recargue la página y vuelva a intentarlo; no continúe sin llave.”
• Al crear un acceso de paciente al portal o una tarjeta QR de urgencias: “Este navegador no puede generar llaves de acceso seguras. Actualícelo o use otro navegador.” En ese caso el acceso no llega a crearse, así que no queda a medias.

Guardado automático

Versiones de documentos

A un documento antiguo le faltan las tildes

Papelera y recuperación

Permisos por profesional

• El médico responsable puede disponer de lectura y escritura.
• Otros profesionales pueden tener solo lectura o el nivel definido por el centro.
• El personal de recepción no accede a los datos clínicos salvo que su rol lo permita.
• Los especialistas consultados pueden recibir acceso temporal a secciones concretas.
• El historial de auditoría registra los accesos y cambios realizados.

Firma electrónica en documentos obligatorios

Códigos médicos

Conservación de la historia clínica

Mensajes de Éxito

• “Documento guardado correctamente”: Tras guardar documento médico
• “Llave digital validada. Acceso concedido a Historia Clínica”: Tras introducir código correcto
• “Documento enviado al paciente. Se le notificará cuando lo complete”: Tras enviar cuestionario
• “Prescripción REMPE generada. Código: ABC123XYZ”: Receta electrónica creada
• Nubidoc confirma quién ha firmado el documento y en qué fecha y hora.
• “Documento restaurado desde Papelera”: Al recuperar documento eliminado

Mensajes de Error

• “Llave digital incorrecta. Acceso denegado”: Código inválido al intentar acceder a HC
  • Solución: Verificar código QR del paciente o contactar con administrador
• “No tiene permisos para acceder a esta Historia Clínica”: Usuario sin privilegios
  • Solución: Solicitar permisos al médico responsable del paciente
• Si otra persona está editando el documento, Nubidoc identifica al usuario y ofrece abrirlo en modo de solo lectura.
  • Solución: Esperar a que usuario termine o unirse a edición colaborativa
• “Error al guardar: Verifique su conexión a internet”: Fallo de red
  • Solución: Recuperar la conexión y esperar a que el indicador confirme el guardado antes de cerrar
• “Código CIE-10 no válido”: Diagnóstico con código erróneo
  • Solución: Usar buscador de códigos integrado o introducir texto libre
• “El documento firmado no puede ser editado. Cree una nueva versión si necesita modificarlo”: Intento de editar documento firmado
  • Solución: Botón “Crear nueva versión” disponible para duplicar y editar

Mensajes de Advertencia

• “Documento sin guardar. ¿Desea salir sin guardar los cambios?”: Al cerrar editor con cambios pendientes
  • Acción: Ofrecer opciones: Guardar y salir / Salir sin guardar / Cancelar
• “Este documento no ha sido firmado. ¿Desea firmarlo ahora?”: Al cerrar documento que requiere firma
  • Acción: Abrir panel de firma electrónica o marcar como “pendiente de firma”
• “La llave digital expirará en 5 minutos”: Advertencia de expiración próxima
  • Acción: Guardar trabajo actual, se solicitará código nuevamente
• Nubidoc identifica el medicamento cuando detecta una posible alergia y pide confirmar la prescripción.
  • Acción: Verificar medicamento, cambiar si es necesario o confirmar con justificación
• “Espacio en disco del paciente al 80%. Considere eliminar archivos adjuntos antiguos”: Límite de almacenamiento
  • Acción: Revisar carpeta “Archivos externos”, eliminar duplicados o archivos innecesarios

Mensajes Informativos

• El indicador de guardado automático muestra cuánto tiempo ha pasado desde el último guardado.
• La notificación de formulario completado muestra la fecha en la que respondió el paciente.
• “Hay 3 documentos en Papelera. Serán eliminados permanentemente en 27 días”: Recordatorio de papelera
• “Esta Historia Clínica está encriptada y cumple con RGPD”: Mensaje de seguridad
• “5 profesionales tienen acceso a esta HC. Ver permisos”: Información de accesos

Preguntas Frecuentes

• Menú lateral de la hoja clínica → Exportar historia clínica.
• La ventana lista Documentos, Adjuntos y Archivos del paciente, todo marcado: desmarque lo que quiera reservar y pulse Generar PDF.
• Después pulse Descargar PDF o Enviar con enlace y PIN. La copia queda guardada en Exportaciones anteriores de ese paciente, desde donde se puede descargar o enviar más tarde.
• No incluye versiones anteriores de los documentos, borradores, los documentos privados de otros profesionales (ni los que su perfil no ve), el plan de cuidados ni sus registros de administración, las recetas electrónicas de REMPE, citas, facturación o mensajes. Lo que no cabe en un PDF (audio, vídeo, odontogramas…) va a un anexo del propio PDF para entregarlo aparte.
• Quedan registradas en la auditoría la generación, cada descarga y cada retirada.

• Evolutivos: Notas estructuradas de seguimiento clínico, generalmente siguiendo formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Assessment, Plan). Se usan en consultas de seguimiento para documentar evolución del paciente.
• Notas: Anotaciones libres sin estructura, útiles para recordatorios rápidos, comentarios informales o información que no encaja en otros documentos. Ejemplo: “Paciente prefiere citas por la mañana”, “Llamar si resultados de RM disponibles”.

1. Crea carpetas temáticas (ej: “Dermatología 2025”, “Episodio lumbalgia”, “Pre-operatorio rodilla”)
2. Mueve documentos a carpetas correspondientes
3. Cada carpeta funciona como un “expediente” independiente
4. El “Resumen” muestra visión global de todas las carpetas

1. Clic derecho en documento → “Crear nueva versión”
2. El sistema duplica el documento e identifica la nueva versión con el título original
3. Editas la nueva versión
4. Documento original firmado permanece como referencia histórica

• Si dos usuarios abren documentos diferentes: Sin problema, trabajo independiente
• Si dos usuarios abren el mismo documento:
  • El segundo recibe un aviso que identifica a la persona que está editando el documento
  • Opciones: Abrir solo lectura / Unirse a edición colaborativa
  • En modo colaborativo, los cambios se comparten entre los participantes
  • Si se produce un conflicto, Nubidoc muestra las opciones disponibles para resolverlo

1. Médico prescribe medicamento desde HC
2. Marca la casilla “Generar receta REMPE”
3. El sistema envía la prescripción al servicio de receta electrónica
4. Se genera código alfanumérico (ej: ABC123XYZ456)
5. Paciente acude a farmacia con DNI
6. Farmacéutico consulta con DNI, ve medicamentos prescritos
7. Dispensa medicamento, queda registrado en sistema
8. Médico ve en HC si medicamento fue retirado y cuándo

• Mínimo 5 años tras última asistencia al paciente
• Para menores: 5 años tras cumplir mayoría de edad (mínimo hasta 23 años)
• Pasado el plazo: HC puede archivarse (comprimirse para ahorro de espacio)
• HC no eliminable: Solo se puede anonimizar (quitar datos identificativos) para estudios epidemiológicos
• Nubidoc automatiza retención según configuración del centro

Niveles de Acceso

• Consulta: Ver y leer documentos de la historia clínica.
• Creación y edición: Crear documentos nuevos o modificar los existentes.
• Eliminación: Enviar documentos a la Papelera.
• Firma: Firmar documentos digitalmente.
• Exportación: Exportar la historia clínica en los formatos disponibles.
• Administración: Gestionar accesos y configurar plantillas.
• Prescripción: Generar prescripciones electrónicas REMPE.
• Auditoría: Consultar el historial de accesos.
• Documentos de otros profesionales: Ver documentos creados por otros miembros del equipo.
• Imprimir recetas de otros profesionales: Imprimir y descargar las recetas que ha creado otro profesional, sin poder modificarlas. Viene desactivado en todos los roles, también en el de administrador.

Visibilidad de documentos de otros profesionales

1. Ir a Administración > Roles.
2. Editar el rol deseado (por ejemplo, “Recepcionista”).
3. En la sección de privilegios, buscar “Ver documentos clínicos de otros usuarios” (grupo Pacientes).
4. Desactivar el privilegio para ese rol.
5. Los usuarios de ese rol solo verán sus propios documentos en la hoja clínica.

Permisos de acceso al portal de pacientes

• Ver los permisos existentes: cada permiso se muestra en una tarjeta. Arriba, el nombre de a quién se dio el acceso, su perfil y el estado: Activo (verde), Bloqueado (rojo: ha superado los intentos fallidos), Caducado (ya pasó su fecha de fin) o Aún no válido (todavía no ha llegado su fecha de inicio); en estos dos últimos el paciente no puede entrar aunque el acceso no esté bloqueado. El estado solo tiene en cuenta el bloqueo y las fechas del permiso: si la ficha del paciente no está activa (desactivada o pendiente de confirmar), tampoco podrá entrar aunque la tarjeta diga Activo. Debajo, en filas: Email, Móvil, Válido (desde qué fecha y hasta cuál; “sin fecha de inicio” o “sin fecha de fin” cuando no la tiene), Contactos, Código y Creado. Las tarjetas se colocan una al lado de otra si caben, o una debajo de otra en pantallas estrechas.
• Crear nuevos permisos: botón “Nuevo permiso de acceso” para generar un acceso para el paciente.
• Editar o eliminar permisos: botones Modificar y Eliminar al pie de cada tarjeta.
• Ver la clave del paciente: botón Ver clave, al pie de la tarjeta, cuando el permiso guarda la clave del paciente. Para verla hay que tener la llave digital cargada. Incluye botón para copiar al portapapeles, útil para reenviar la clave al paciente si la ha perdido.
• Desbloquear accesos bloqueados: si el paciente ha superado el número máximo de intentos fallidos. El botón Desbloquear solo aparece en las tarjetas que están bloqueadas.

• Si la contraseña es de un solo acceso, entra directamente en ese.
• Si varios accesos tienen también la misma contraseña, aparece la ventana “Seleccionar permiso de acceso” para elegir con cuál entra.
• Si la contraseña no es de ninguno, ve “Datos de acceso no válidos.” y el intento fallido cuenta en todos los accesos de ese correo, así que pueden quedar bloqueados a la vez.
• Un acceso ya bloqueado no deja entrar con su contraseña hasta desbloquearlo, aunque los demás accesos de ese correo no lo estén. Si están bloqueados todos, el paciente ve el aviso de bloqueo y recibe el correo con el enlace para desbloquear.

Si algo falla al crearse el acceso solo

• El centro debe tener activado el portal de pacientes.
• El rol del usuario debe permitir gestionar los permisos de acceso.

Visualización de documentos clínicos en el portal del paciente

• Prescripciones de medicamentos: nombre del fármaco, dosis, vía de administración, frecuencia, duración y notas del profesional.
• Prescripciones ópticas: graduación de cada ojo (esfera, cilindro, eje, adición, prisma).
• Tratamientos, sesiones, dietas y otros documentos clínicos: se muestran todos los campos relevantes con etiquetas descriptivas (Comentario, Observaciones, Diagnóstico, Tiempo total, Recomendaciones, etc.). Los campos vacíos se omiten automáticamente.

Carpeta médica del portal: medidas, gráfica y «Añadir información»

Medidas y gráfica de evolución

• En la cabecera de la ficha, sin desplegarla, se ve cada medida con su nombre, su valor y su unidad. Por ejemplo: Peso 87 kg y Altura 180. Si una medida tiene dos o tres valores, cada valor lleva su etiqueta y van separados por un punto medio.
• Junto a las medidas hay un botón «Gráfica». Al pulsarlo se abre la ventana «Evolucion de medidas», con un desplegable «Medida» que ya viene puesto en la medida de ese documento y que se puede cambiar por cualquier otra. La gráfica dibuja una línea por cada valor de la medida (hasta tres) y las fechas debajo. Pulsar «Gráfica» no despliega la ficha.
• Los datos son los mismos que enseña la gráfica del profesional: la última versión de cada documento de medidas, sin borradores. Solo cuentan los tipos de documento que el perfil del paciente deja ver.
• Si todavía no hay nada que dibujar, la ventana dice “Todavia no hay medidas que dibujar.”

El botón «Añadir información»

1. El tipo está activo en el centro.
2. El perfil que rige su acceso tiene ese tipo, en la columna Privilegios permitidos, en crear/modificar (las otras opciones son NINGUNO y ver). Los perfiles se editan en Administración → Historia clínica → Permisos de acceso. Qué perfil rige:
   • Si el permiso de acceso del paciente tiene un perfil asignado, ese perfil.
   • Si no tiene perfil (pasa con permisos antiguos), el perfil de acceso por defecto del centro: el que se elige en esa misma pantalla, en el apartado «Perfil de acceso por defecto para el portal del paciente».
   • Si no hay ninguno de los dos, el paciente no puede crear nada y el botón no aparece.
   Crear es algo que el centro tiene que permitir expresamente: un permiso sin perfil no deja crear en todos los tipos. Para ver documentos no cambia nada: un permiso sin perfil sigue viendo todos los tipos.
3. El portal sabe rellenarlo. Son cuatro clases:

Formularios de Treebole Forms

• Lo que ve el profesional. El formulario relleno está en la historia clínica del paciente como cualquier otro, con el acceso del paciente como autor.
• Lo que ve el paciente después. En su carpeta ve las respuestas (y la puntuación, si el formulario puntúa) siempre que el documento esté publicado para él y no sea privado de su autor. Los archivos, firmas e imágenes de un formulario no se muestran en el portal.
• Qué formularios no se ofrecen. Los que están en borrador, los que tienen campos de tipo Medida (esos los rellena un profesional desde la historia clínica) y los formularios antiguos que no son de Treebole Forms.

Descargar documentos externos

• Un Documento externo se descarga con solo que el perfil del paciente deje ver ese tipo, aunque la columna Adjuntos esté en ninguno. El motivo es que en este tipo el archivo es el propio documento; la columna Adjuntos (ninguno / ver / crear/modificar) rige los ficheros colgados de los demás tipos de documento. Antes, con Adjuntos en ninguno, la ficha se desplegaba vacía.
• Los archivos que el profesional sube cifrados (también las grabaciones de consulta) siguen sin poder descargarse desde el portal: aparecen con la marca «Protegido» en lugar del enlace. Se cifran con la llave del centro, y el portal del paciente no la tiene. Si el paciente necesita uno de esos archivos, el centro tiene que hacérselo llegar por otra vía.

Subida de archivos desde el portal del paciente

1. Ir a Administración → Historia clínica → Permisos de acceso.
2. Editar el perfil deseado (por ejemplo, “Paciente”).
3. Marcar o desmarcar las casillas “Añadir archivos clínicos” y “Añadir archivos generales” según lo que se quiera permitir.
4. Guardar el perfil.

Control de publicación de archivos en el portal

• Ojo verde (👁): El archivo está publicado y es visible en el portal del paciente.
• Ojo rojo (👁 tachado): El archivo no está publicado y el paciente no puede verlo.

• En Archivos externos de la Hoja Clínica: botón de ojo junto al icono de papelera de cada archivo.
• En la pestaña Archivos de la ficha del paciente: botón de ojo junto al icono de papelera.
• En la Carpeta General de la Hoja Clínica: botón de ojo junto al botón de engranaje de cada documento externo.

1. Hacer clic en el botón del ojo (verde o rojo).
2. Confirmar la acción en el diálogo de confirmación.
3. La vista se recarga automáticamente mostrando el nuevo estado.

• Acceso HC: archivos externos de la Hoja Clínica, Carpeta General y consentimientos informados.
• Acceso archivos paciente: archivos generales de la pestaña Archivos de la ficha del paciente.

• Por defecto, todos los archivos nuevos están publicados (visibles en el portal).
• Estos botones solo aparecen si el centro tiene activado el portal de pacientes.
• Al despublicar un archivo, el paciente deja de verlo inmediatamente en su portal.
• Al volver a publicarlo, reaparece en el portal.
• En el portal nuevo, un archivo que el centro no ha publicado no solo se oculta de la lista: tampoco se puede descargar. Si el paciente intenta abrirlo por otro camino, el sistema lo trata como si el archivo no existiera.
• Cuando el paciente descarga un documento publicado desde “Archivos”, Nubidoc verifica que pertenece a su propia carpeta médica.
• Los documentos Word originales de las plantillas OnlyOffice no se muestran en el portal. El paciente solo ve los PDF que el profesional haya generado y publicado.
• Si un documento clínico es borrado por el profesional, sus ficheros asociados dejan de ser visibles automáticamente en el portal.
• Los documentos externos (informes, recetas, etc.) solo se muestran en su última versión publicada. Si un profesional crea una nueva versión de un documento, el paciente siempre ve la más reciente. Las versiones en estado borrador o eliminadas nunca son visibles.

Visibilidad de adjuntos segun perfil de permisos

• Ninguno: Los adjuntos de ese tipo de documento no se muestran en el portal. El paciente no ve la seccion de adjuntos para esos documentos.
• Ver: El paciente puede ver y descargar los adjuntos, pero no puede subir ni eliminar.
• Crear/Modificar: El paciente puede ver, descargar, subir nuevos adjuntos y eliminar los que el mismo haya subido.

Botón “Ver clave digital” en permisos de acceso

Información de archivos externos

Renombrar un archivo externo

Exportación de pacientes e historias clínicas (suspendida)

• Un paciente pide copia de su historia: use Exportar historia clínica en el menú lateral de su hoja clínica (ver «Exportar la historia clínica de un paciente», en Reportes y Exportaciones). Es la vía para el derecho de acceso.
• Hay que trasladar las historias de todo el centro a otro sistema: contacte con soporte. Se hace con una herramienta de administración de la plataforma (no con un botón del centro), cliente a cliente y acordando antes con el centro y el destinatario cómo se entrega y con qué llave se abre.

Restricciones

• Llave Digital Obligatoria: El acceso requiere los permisos del usuario y la llave correspondiente, cargada de forma automática o manual según la configuración del centro.
• Auditoría Completa: Se registran los accesos y las acciones realizadas
• Protección de la información: Los datos clínicos se almacenan y transmiten de forma segura
• Permisos por Paciente: Se pueden restringir accesos a HC específicas (ej: VIP, personal del centro)
• Expiración del acceso: Transcurrido el periodo configurado, Nubidoc vuelve a solicitar la llave digital
• Verificación adicional: Algunos centros pueden solicitar un código por SMS o email

Exportar la historia clínica de un paciente

• Tres listas plegables: Documentos, Adjuntos y Archivos del paciente. Cada fila: casilla (todo viene marcado), número provisional (D-1, A-1, F-1…), fecha, tipo, título o nombre y autor. Todos / Ninguno marca o desmarca cada lista.
• Desmarcar un documento desmarca sus adjuntos y los ficheros de su formulario (al volver a marcarlo, vuelven los que se desmarcaron con él). Los informes, resúmenes de consulta e informes de la IA llevan la etiqueta Contiene texto de otros documentos: al desmarcar cualquier documento (uno a uno o con Ninguno) se desmarcan también los posteriores, aunque queden fuera del periodo, con el aviso «Se han desmarcado N informes o resúmenes posteriores porque pueden incluir el texto de lo que ha desmarcado. Márquelos de nuevo solo si ha comprobado que no lo incluyen». Cualquier otra nota puede citar a mano el texto de otra: si reserva algo, revise también lo que lo cite.
• Lo que no cabe en un PDF lleva la etiqueta Irá al anexo: … (audio, vídeo, odontograma o periodontograma, formularios antiguos, formatos no incluibles, ficheros de más de 20 MB…).
• Periodo (opcional), con Desde y Hasta, y Quitar periodo: filtra por la fecha de cada elemento. Es la forma de entregar una historia muy grande en varias copias. Lo que queda fuera del periodo no cuenta entre los desmarcados de la copia, pero lo que haya desmarcado sigue reservado aunque quede fuera: si una nota del periodo lleva insertada una imagen de un documento desmarcado, la imagen no sale. Con un periodo puesto, una línea bajo las fechas dice cuántos elementos desmarcados quedan fuera («3 desmarcados fuera del periodo», «1 desmarcado fuera del periodo»), para que no sorprenda que sigan desmarcados al cambiar o quitar el periodo. La portada dice «Periodo: del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa».
• Un resumen con los números («N documentos de texto · M adjuntos · K archivos · C Word a convertir») y el tiempo estimado. Si se pasa un tope, Generar PDF se desactiva y la ventana explica cuál y sugiere acotar el periodo; al acotarlo, se vuelve a activar.
• Avisos (solo en la ventana, nunca en el PDF): «Su perfil no ve N documentos de esta historia; no se incluirán», «Hay N documentos en edición: se incluye su última versión terminada», «Esta copia no incluye el plan de cuidados ni los registros de administración» y, si hay documentos firmados y el centro no tiene activado el envío con enlace y PIN para documentos clínicos (hace falta activarlo y tener SMS o WhatsApp), «Hay documentos firmados. El índice de la copia avisa al paciente de que el centro puede entregarle el original firmado con un enlace y un PIN…».
• Botones: Generar PDF y Cancelar (tras generar, Cerrar). Mientras genera: «Generando… puede tardar hasta 3 minutos. No cierre esta ventana». No se reintenta solo: si falla, la ventana dice por qué y se puede volver a pulsar. Una vez generada la copia, Generar PDF queda desactivado hasta que cambie la selección o el periodo, para no guardar dos copias idénticas.
• Al terminar: páginas, tamaño, contadores y la lista del anexo (qué hay que entregar aparte); Descargar PDF y, si el centro tiene activado el envío con enlace y PIN, Enviar con enlace y PIN.

• «La historia ha cambiado desde que abrió la lista. Revise la selección y vuelva a generar»: se añadió un documento mientras tanto; vuelva a abrir la exportación.
• «Abra la historia clínica del paciente antes de exportarla» / «Hace falta la llave digital de la historia. Cárguela y vuelva a intentarlo»: abra la historia (o cargue la llave digital) y repita.
• «La historia es demasiado grande para generarla de una vez. Acote el periodo y genere varias partes»: use Periodo (opcional).
• «Esta copia está cifrada con una llave anterior y no se puede abrir. Genere una nueva» / «El fichero de esta copia no está en el servidor. Genere una nueva»: genere otra copia y avise a soporte si pasa con una copia reciente.

Resumen Ejecutivo de HC

• Datos demográficos
• Alergias destacadas (si hay)
• Cinco diagnósticos activos principales
• Medicación crónica actual
• Últimas 3 consultas con resumen
• Próxima cita programada
• Alertas activas (pruebas pendientes, seguimientos)

Asistente IA en historia clínica

• resumir la historia;
• revisar la última evolución;
• preparar preguntas para la próxima visita;
• redactar un texto para el paciente;
• pedir una opinión prudente sobre el caso;
• trabajar con adjuntos incluidos en la historia.

Elegir si utiliza IA

Condiciones de uso: aviso y aceptación

Quién puede usarlo

Pedir una ampliación

1. Abra su perfil (foto de usuario, arriba a la derecha → Mi perfil) y entre en la pestaña IA.
2. Pulse Solicitar al administrador del centro. Verá el coste de cada plan disponible y, si quiere, puede escribir un motivo breve, de hasta 200 caracteres. No incluya datos de pacientes en ese campo, ni en ningún otro paso de la solicitud.
3. Al enviarla, el administrador recibe un correo con los datos de la solicitud y un enlace para aprobarla. Mientras está pendiente, el perfil la muestra con la fecha de envío y un botón para cancelarla.
4. Cuando el administrador decide, llega un correo con el resultado. Si se aprueba una ampliación, el plan nuevo ya está activo: no hace falta hacer nada más. Si se aprueba una bajada o una cancelación, el cambio se aplica en la próxima renovación del ciclo (hasta entonces se mantienen los créditos que ya había). El cargo, cuando lo hay, se factura al centro en la cuota mensual, nunca al profesional directamente.

Conversaciones guardadas

Contexto de la respuesta

• Última visita: usa un solo documento, el más reciente. Si la transcripción y el resumen de una consulta grabada tienen la misma fecha y hora, utiliza el resumen.
• Últimas 10 visitas.
• Último año.
• Toda la historia.
• Episodio concreto, si el paciente tiene episodios.

Si el contexto elegido no tiene nada que enviar

• Sin documentos: «No hay documentos en la historia clínica dentro del alcance elegido, así que no hay nada que enviar a la IA.»
• Solo cifrados: «Los documentos del alcance elegido están cifrados y no se envían a la IA. Elija un alcance con documentos sin cifrar.»
• Solo borradores: «Los documentos del alcance elegido son borradores sin cerrar y no se envían a la IA. Cierre el borrador o elija un alcance con documentos ya guardados.»
• Sin texto: «Los documentos del alcance elegido no tienen texto utilizable.» Si además los adjuntos no se pudieron leer, añade: «Sus adjuntos tampoco se han podido usar (cifrados, demasiado grandes, de un tipo sin soporte, sin texto o con error de lectura).»
• Una mezcla de lo anterior: «Ningún documento del alcance elegido se puede enviar a la IA: hay cifrados, borradores o documentos sin texto utilizable.»

Adjuntos

Usar una respuesta en un documento

Disponibilidad: los tipos de documento “Informe genérico (Word)” y “Videoconferencia” solo aparecen al añadir documentos en la historia clínica si la clínica tiene la IA activada. Si la IA está desactivada, estos dos tipos no se muestran en el selector de Añadir documento. Los documentos de esos tipos que ya existieran siguen viéndose con normalidad. La activación está en Administración > Preferencias Generales > Habilitar IA.

IA en editores de texto

• corrija faltas;
• mejore la redacción clínica;
• organice mejor el texto;
• haga el contenido más breve;
• adapte el texto para el paciente;
• complete un informe.

Caídas e incidencias asistenciales

Registrar un hecho

1. Pulsa Registrar incidencia.
2. Elige Caída, Incidencia, Conducta, Error de medicación u Otro.
3. Indica fecha y hora del hecho, lugar, gravedad, lesión y si hubo testigo. Escribe una descripción y las medidas adoptadas. Gravedad y lesión permiten ninguna, leve, moderada o grave.
4. Si ya se avisó a la familia o al médico, indica cuándo. Estas fechas documentan avisos realizados; guardar la anotación no envía mensajes.
5. Pulsa Guardar anotación. El sistema añade el autor y la fecha de registro.

Corregir y consultar

Indicador mensual de caídas

• Corregir una caída como incidencia deja de contarla como caída.
• Corregir la fecha de enero a febrero mueve la caída al contador de febrero.
• Reintentar el mismo envío cuenta una vez. Registrar desde cero dos anotaciones del mismo hecho cuenta dos: el sistema no decide automáticamente que dos relatos parecidos son un duplicado.

Comprobar la integridad

Registrar medidas desde un formulario clínico

1. En Administración → Historia clínica → Medidas, configure una medida de un solo valor y su Unidad (por ejemplo, kg o cm).
2. En el editor de formularios, añada Medida o active Registrar como medida clínica en un campo numérico existente. Seleccione la medida correspondiente. El formulario debe ser clínico.
3. Abra el formulario como documento desde la carpeta de la historia clínica del paciente. Indique la Fecha y hora del control, complete los valores y guarde.
4. Se guardan el formulario y un documento de medidas del mismo control. Abra su gráfica para consultar la evolución.

Cuestionario previo a la firma