Historia clínica

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Espacio ocupado al abrir la historia

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Grabación de una consulta presencial

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Elegir el formato del resumen

• Documento de texto, la opción por defecto: el resumen es un documento normal de la historia clínica, del mismo tipo que una exploración o una nota de evolución. Se lee y se corrige con el editor de la propia historia, sin salir de ella ni abrir un programa aparte.
• Word (OnlyOffice): el resumen es un documento de Word y se edita con el editor de documentos, como se hacía antes.

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Leer el resumen sin abrirlo

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Protocolos clínicos

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Odontograma clínico

1. Seleccione una pieza y las superficies afectadas en el dibujo ampliado o en sus botones: mesial, distal, oclusal/incisal, vestibular, palatina/lingual, cervical, radicular o apical. T significa pieza completa.
2. Elija la prestación o hallazgo y cómo se registra. Un hallazgo activo, una obturación previa y un tratamiento planificado pueden coexistir. El rayado muestra colores coexistentes; el contorno discontinuo identifica planes.
3. Indique fecha clínica, material y nota, y pulse Añadir registro. Esto inicia el guardado de borrador; espere el mensaje de revisión guardada antes de salir. Escribir en la nota sin añadir el registro no la guarda.
4. Para puentes y tratamientos de varias piezas, active Selección múltiple. Las prestaciones de boca completa no se asignan a una pieza concreta. Presencia, ausencia, agenesia, exfoliación y erupción tienen registros propios.
5. Al terminar, pulse Cerrar revisión. Añada o descarte primero cualquier nota o evolución pendiente del formulario. Conserva la revisión clínica y permite continuar más adelante. No es una firma electrónica.

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Consultar la historia clínica desde móvil o tableta

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Entregar un informe o adjunto con enlace y PIN

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Cambiar una pauta o corregir un error en el Plan de cuidados

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Imprimir el tratamiento activo del paciente

• Tipos de cuidados: Selección por casillas de Medicación, Suplemento, Fitoterapia, Higiene, Cambio postural, Ingesta e hidratación, Constantes, Cura, Terapia, Prueba y Otro cuidado.
• Fecha de referencia: Campo “A fecha de” para consultar y generar el tratamiento activo en cualquier fecha dada.
• Opciones de visualización: Casillas opcionales para incluir ítems suspendidos, notas explicativas e información del profesional prescritor.
• Previsualización y PDF A4: Botón de vista previa para revisar el formato antes de descargar y botón de descarga directa del documento A4 formateado.

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Descripción

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Quién puede utilizarlo

• Médicos y especialistas: Documentan consultas, diagnósticos, tratamientos y evoluciones
• Enfermeros: Registran constantes, administración de medicación, cuidados
• Fisioterapeutas: Documentan sesiones de tratamiento, evolución de lesiones
• Psicólogos: Registran sesiones, evolución psicológica, tratamientos
• Dentistas: Odontogramas, tratamientos dentales, planificaciones
• Administradores médicos: Gestión de permisos, exportación de HC, auditorías

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1. Documentar Primera Consulta (Anamnesis)

• Pasos:
  1. Acceder a la ficha del paciente → Pestaña “HOJA CLÍNICA”
  2. Si aparece el diálogo de llave digital, validar el acceso con la clave del paciente
  3. Clic en ”➕ Añadir información”
  4. Seleccionar plantilla “Anamnesis”
  5. Completar secciones:
     • Motivo de consulta
     • Antecedentes familiares
     • Antecedentes personales
     • Hábitos (tabaco, alcohol, ejercicio)
     • Alergias e intolerancias
     • Medicación habitual
  6. Guardar documento Al guardar, la anamnesis aparece en la carpeta GENERAL de la historia clínica.

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2. Registrar Exploración Física

• Pasos:
  1. Añadir información → “Exploración física”
  2. Completar sistemas:
     • Constantes vitales (TA, FC, Tª, Peso, Talla)
     • Inspección general
     • Cabeza y cuello
     • Tórax y pulmones
     • Abdomen
     • Extremidades
     • Neurológico
  3. Añadir observaciones
  4. Guardar Al guardar, la exploración queda vinculada con la fecha de la consulta.

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3. Crear y Gestionar Diagnósticos

• Pasos:
  1. Añadir información → “Diagnósticos”
  2. Buscar código CIE-10 o introducir texto libre
  3. Especificar:
     • Diagnóstico principal / secundario
     • Fecha de diagnóstico
     • Gravedad
     • Estado (activo, resuelto, crónico)
  4. Vincular con episodio si aplica
  5. Guardar El diagnóstico guardado aparece en el resumen de la historia clínica.

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4. Prescribir Medicación

• Pasos:
  1. Añadir información → “Medicación”
  2. Buscar el medicamento en el catálogo por principio activo o nombre comercial
  3. Especificar:
     • Dosis
     • Frecuencia, por ejemplo cada 8 horas o 3 veces al día
     • Vía de administración
     • Duración del tratamiento
     • Instrucciones especiales
  4. Marcar si es crónico
  5. Guardar
  6. Opcionalmente: Generar receta REMPE (prescripción electrónica) La medicación queda registrada en la historia clínica y la receta electrónica queda disponible cuando se haya generado.

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Descargar o imprimir una medicación

1. Abre el menú de la medicación y pulsa Descargar.
2. Revisa el diálogo Descargar Medicación. Se propone el formato de tu preferencia Al imprimir medicaciones: texto, receta genérica, colegio o colegio sin plantilla. Si no tienes un formato definido o la preferencia es Preguntar, se propone receta genérica.
3. Confirma el número de receta o selecciona la receta del colegio cuando corresponda y pulsa aceptar.

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5. Documentar Evolución del Paciente

• Pasos:
  1. Añadir información → “Evolutivos”
  2. Seleccionar plantilla o nota libre
  3. Describir:
     • Subjetivo: Síntomas referidos por paciente
     • Objetivo: Hallazgos en exploración
     • Evaluación: Interpretación clínica
     • Plan: Próximos pasos, cambios en tratamiento
  4. Vincular con cita si aplica
  5. Guardar La nota se guarda con su fecha y hora.

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6. Enviar Documento a Rellenar por Paciente

• Pasos:
  1. Clic en ”📧 Enviar documento a rellenar”
  2. Seleccionar plantilla (ej: “Cuestionario pre-consulta dermatología”)
  3. Introducir email del paciente (pre-rellenado)
  4. Añadir mensaje personalizado
  5. Enviar
  6. El paciente recibe un enlace único para rellenar el formulario online
  7. Al completar, el cuestionario se guarda automáticamente en la carpeta de la historia clínica de ese paciente, con el tipo documental seleccionado Nubidoc avisa cuando el paciente completa el formulario.

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7. Gestionar Consentimientos Informados

Guía completa (plantillas HTML/Word, formularios, firma presencial/remota/dispositivo, evidencias y portal): Consentimientos informados: guía completa

• Pasos:
  1. Clic en ”📋 Consentimientos Informados”
  2. Buscar consentimiento predefinido (ej: “Cirugía menor”, “Resonancia magnética”)
  3. Personalizar texto si es necesario
  4. Generar documento PDF
     • Si el centro tiene activada la preferencia “Seleccionar profesional firmante al imprimir”, antes de previsualizar o imprimir puede elegirse qué profesional aportará los datos de firma del documento.
  5. Opciones de firma:
     • a) Firma electrónica del paciente (tablet/móvil)
     • b) Imprimir, firma manuscrita, escanear y adjuntar
  6. Al firmar presencialmente: el paciente dibuja su firma y el sistema envía automáticamente un código de verificación (por SMS o email). El paciente introduce el código en las 6 casillas individuales (una cifra por casilla) y se envía el documento firmado. Las casillas avanzan automáticamente al siguiente campo al escribir un dígito. También se puede pegar el código completo o parcial desde el portapapeles. El código se valida al enviar el documento aunque un profesional haya abierto la firma presencial desde la historia clínica. Si se rechaza un código recién recibido, solicite otro y, si persiste, contacte con soporte. En la firma remota de un documento clínico, el enlace sigue permitiendo firmar. Al abrirlo, el paciente introduce primero el código de seis cifras para acceder a esa solicitud en ese navegador; puede pulsar Enviar código si tiene un contacto registrado. Después elige aceptar o rechazar. Si acepta, revisa el PDF y completa la firma como siempre. En una firma asistida, el centro le facilita el código activo. Si no llega el código o se agotan los intentos, el centro debe ayudarle o emitir una solicitud nueva. Una vez firmado, la copia clínica se solicita al centro mediante entrega protegida.
  7. Visor de documento con panel colapsable: Durante la firma, el documento se muestra a la izquierda y los controles de firma a la derecha. El botón lateral con una flecha permite ocultar el panel de firma para leer el documento a pantalla completa y volver a mostrarlo cuando sea necesario. El botón “Siguiente” se muestra con fondo verde cuando hay más páginas pendientes de leer.
  8. Si el documento original es un DOCX (OnlyOffice), al iniciar la firma presencial se genera automaticamente un PDF. La vista de archivos se refresca para mostrar el PDF generado y ocultar el DOCX original.
  9. Formulario previo a la firma: Si la plantilla tiene un formulario definido, antes de firmar se muestra un popup al paciente con las preguntas (campos de texto, opciones SI/NO, etc.). Pulse Aceptar respuestas para verlas en el PDF y revisarlas antes de firmar. En las plantillas tradicionales de HTML se incorporan al PDF existente; no es necesario disponer de un Word. En las plantillas de Word se regenera el PDF con sus respuestas. Cambiar respuestas permite corregirlas y actualizar la vista sin acumular las marcas anteriores. Este recorrido está disponible al firmar desde Archivos del paciente, por enlace remoto o en la tableta. En los formularios HTML las respuestas y las preferencias RGPD se guardan al completar la firma; aceptar el popup solo prepara la revisión. Si un documento HTML requiere varias firmas, las respuestas quedan fijadas con la primera: los siguientes firmantes revisan el PDF con esas respuestas y las firmas previas y añaden su firma, sin volver a rellenar el formulario.
     • Campos pre-rellenados: Si el formulario está vinculado con datos del paciente, como nombre, DNI, contacto, dirección o consentimientos, esos campos aparecen ya cumplimentados. El paciente puede revisarlos, corregirlos y confirmar. Los cambios se reflejan en su ficha en los canales de firma habilitados por el centro.
  10. Guardar consentimiento firmado
  11. Al abrir o descargar un consentimiento ya firmado, Nubidoc muestra el PDF firmado archivado en la historia clínica. Una vez completado, el consentimiento queda marcado como firmado y archivado en la historia clínica.
• Nota: Al crear una plantilla de consentimiento nueva, Nubidoc añade un espacio de firma para el paciente.

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7b. Configurar formulario en plantilla de consentimiento (OnlyOffice)

• Pasos:
  1. En Herramientas de administración > Consentimientos informados, localizar la plantilla.
  2. Pulsar Formulario junto a la plantilla y asignarle un nombre.
  3. Añadir preguntas de selección, campos de texto y textos informativos; indicar su orden y si son obligatorios.
  4. Asociar cada pregunta con el lugar correspondiente del documento mediante las opciones del editor.
  5. Opcionalmente, usar Mappings para vincular respuestas con datos de la ficha del paciente, como contacto, dirección, notificaciones o aceptación de la LOPD.
  6. Guardar la configuración y comprobar el resultado antes de utilizar la plantilla con pacientes. El formulario se muestra antes de la firma y, cuando se han configurado vínculos con la ficha, puede pre-rellenar o actualizar los datos correspondientes.

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8. Organizar Documentos en Carpetas

• Pasos:
  1. Ver listado de documentos en carpeta GENERAL
  2. Crear nueva carpeta (ej: “Dermatología 2025”, “Episodio lumbalgia”)
  3. Seleccionar documentos a mover
  4. Arrastrar a carpeta destino o usar menú contextual “Mover a…”
  5. Documentos se reorganizan Los documentos quedan organizados en las carpetas temáticas elegidas.

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9. Entregar documentación clínica

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10. Gestionar Permisos de Acceso a HC

• Pasos:
  1. Clic en ”🔒 Permisos de acceso”
  2. Ver lista actual de usuarios con acceso
  3. Añadir/Quitar usuarios:
     • Seleccionar profesional
     • Definir nivel: Solo lectura / Lectura y escritura
     • Establecer vigencia temporal (opcional)
  4. Guardar cambios
  5. Usuarios sin permisos verán mensaje “No tiene acceso a esta HC” Los cambios se aplican al guardar la configuración de acceso.

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Acceso al Módulo

1. Desde ficha de paciente:
   • Buscar paciente (módulo Pacientes)
   • Abrir ficha del paciente
   • Clic en la pestaña “HOJA CLÍNICA” (entre INICIO y CALENDARIO)
2. Validación de llave digital:
   • Si es primera vez accediendo o llave expirada:
     • Aparece diálogo “Introducir llave digital”
     • Campo de texto: “Código alfanumérico”
     • Escanear el código QR del paciente o introducir la clave facilitada por el centro
     • Clic en “Validar”
   • Si llave pre-cargada (sesión activa):
     • Acceso directo a HC
3. Interfaz de Historia Clínica:
   • Menú lateral izquierdo: Opciones de gestión
   • Área principal: Carpetas y documentos
   • Cabecera del paciente: Datos demográficos resumidos

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Ganar espacio con el menú compacto

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Cuándo se abre la historia en solo lectura

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Registro de administraciones y cuidados

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Opciones del Menú Lateral HC

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Opción 1: Añadir información

• Icono: Círculo con +
• Descripción: Crear nuevo documento médico seleccionando de plantillas
• Comportamiento:
  • Abre la ventana Generar nuevo documento
  • Lista de 20+ plantillas predefinidas
  • En escritorio y en vista móvil, la lista de plantillas se muestra dentro del diálogo
  • Al seleccionar plantilla, abre editor específico
  • Guardado automático periódico
  • Marca temporal automática

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Opción 2: Enviar documento a rellenar

• Icono: Sobre de email
• Descripción: Enviar formulario al paciente para que lo complete online
• Comportamiento:
  • Selecciona plantilla de cuestionario
  • La selección de plantilla se muestra dentro del diálogo también en vista móvil
  • Genera un enlace seguro y exclusivo para el paciente
  • Envía email al paciente
  • Paciente completa desde navegador (sin login)
  • Documento se guarda automáticamente en HC al completar

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Opción 3: Prescripciones REMPE (0)

• Icono: Receta médica
• Descripción: Gestionar recetas electrónicas REMPE, una red privada de receta electrónica distinta de la receta electrónica pública del Sistema Nacional de Salud
• Contador: Número de prescripciones pendientes de dispensar
• Comportamiento:
  • Lista prescripciones REMPE activas
  • Crear nueva receta electrónica
  • Enviar a farmacia vía sistema REMPE
  • Consultar estado (dispensada, anulada, caducada)

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Opción 4: Consentimientos Informados (0)

• Icono: Documento con firma
• Descripción: Gestionar consentimientos médicos para procedimientos
• Contador: Número de consentimientos sin firmar
• Comportamiento:
  • Lista consentimientos predefinidos por procedimiento, ordenados alfabéticamente por nombre dentro de cada grupo
  • Genera PDF personalizado
  • Si la preferencia general “Seleccionar profesional firmante al imprimir” está activa, al generar el PDF se puede elegir el profesional cuyos datos de firma se insertarán en la plantilla
  • Captura firma electrónica (tablet/móvil)
  • Marca el documento como firmado con la fecha y la hora
  • Almacena PDF firmado en HC

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Opción 5: Archivos externos

• Icono: Clip
• Descripción: Adjuntar archivos externos (PDFs, imágenes, resultados laboratorio)
• Comportamiento:
  • Subida de archivos mediante arrastrar y soltar o con el selector
  • Tipos soportados: PDF, JPG, PNG, DICOM, DOC, XLS
  • El tamaño máximo depende de la configuración del centro
  • Vista previa de imágenes médicas
  • Categorización por tipo de archivo
  • Acciones disponibles en el menú de cada archivo externo (botón de engranaje):
    • Descargar: Descargar el archivo a su equipo.
    • Renombrar: Cambiar el nombre del archivo. Se abre un diálogo con el nombre actual que puede modificar.
    • Borrar: Eliminar el archivo (requiere confirmación).
  • Visibilidad en el portal del paciente: Los archivos externos publicados también aparecen en la sección “Archivos” del portal del paciente. Desde ahí el paciente puede abrirlos o descargarlos directamente sin necesidad de navegar por la carpeta médica, y el sistema solo permite acceder a los documentos vinculados a su propia carpeta clínica. La descarga depende de esa publicación y de la carpeta del paciente, no de que el documento conserve un profesional o permiso como autor interno; un documento de otro paciente o centro continúa bloqueado.
  • Subida de archivos externos: Al pulsar el botón Nuevo, se abre un formulario de subida y los archivos existentes se ocultan para ofrecer una vista limpia. Cuando la carga finaliza, el formulario se cierra y la galería muestra los archivos recién subidos. El botón Cerrar también vuelve a la galería.
  • Interpretar un archivo con IA: En los centros con la IA clínica activada, los archivos compatibles (imágenes, PDF y documentos Word) muestran un botón IA. Al pulsarlo se abre el asistente centrado únicamente en ese archivo, con una pregunta inicial preparada. La IA usa como contexto ese archivo, los datos básicos del paciente y, si existen, los antecedentes; no el resto de la historia. En imágenes (radiografías, fotos clínicas) marca por defecto la opción “imagen diagnóstica”. Si no puede analizar la imagen, muestra un aviso claro. Solo lo ven los usuarios sanitarios del centro.
  • Insertar imágenes de la historia en notas y documentos: Las imágenes guardadas en Archivos externos se pueden reutilizar al redactar dentro de la hoja clínica, sin volver a subirlas. En el editor de texto hay un botón con icono de imagen que abre un selector de las imágenes del paciente; al elegir una se inserta en el texto y se puede redimensionar arrastrando desde las esquinas. Si se sube un archivo desde el editor, use una imagen JPG, JPEG o PNG válida, o un documento PDF, Word, Excel, PowerPoint, TXT o CSV cuyo contenido corresponda al formato. En los documentos Word (OnlyOffice), el botón “Imágenes de la historia” abre el mismo selector y copia la imagen elegida para pegarla con Ctrl+V; si el navegador no permite copiarla, se descarga para insertarla con “Insertar → Imagen desde archivo”. Las imágenes originales no se duplican ni se borran. Para imprimir una nota que lleve una de estas imágenes hace falta el permiso “Acceso HC” y que el archivo sea del propio centro: la imagen se incrusta leyendo el archivo original. Quien no tenga ese permiso ve el aviso “No tiene permisos para ver la historia clinica”. Solo afecta a los documentos con una imagen insertada desde Archivos externos; el resto se imprime igual que siempre. Si la imagen no se puede cargar (se borró de Archivos externos, nunca terminó de subirse, o ha fallado esta vez), al abrir la nota en el editor aparece en su lugar un recuadro con el texto «Imagen no disponible», «No se ha podido cargar el archivo» y «Si sigue así, revisa Archivos externos». No significa que el archivo se haya borrado: una sesión caducada, un fallo pasajero o un problema de permisos dan el mismo aviso. Cierra la nota y vuelve a abrirla; si el recuadro sigue saliendo, comprueba en Archivos externos si el archivo sigue ahí. Solo si ya no está tiene sentido hacer clic sobre el recuadro y pulsar Suprimir para quitarlo de la nota; si el archivo sigue en Archivos externos, no lo quites. Si se deja, la nota se guarda exactamente igual que estaba y el aviso vuelve a salir la próxima vez; en la vista de consulta esa imagen simplemente no se muestra.

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Opción 6: ️ Etiquetas

• Icono: Etiquetas
• Descripción: Etiquetar documentos para clasificación y búsqueda
• Comportamiento:
  • Crear etiquetas personalizadas con colores
  • Asignar etiquetas a documentos
  • Filtrar HC por etiquetas
  • Ejemplos: “Urgente”, “Revisión pendiente”, “Alta médica”

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Opción 7: ️ Papelera

• Icono: Papelera
• Descripción: Recuperar documentos borrados de la historia del paciente abierto
• Comportamiento:
  • Muestra diez documentos por página
  • Permite restaurar un documento a su carpeta cuando el rol lo autoriza
  • No permite borrar definitivamente ni restaurar varios documentos a la vez

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Opción 7b: Consentimientos de grabación

• Icono: Micrófono
• Descripción: Registro de las solicitudes de grabación o transcripción de videoconferencia hechas a ese paciente
• Disponibilidad: solo para usuarios del centro y solo si el centro tiene la IA activada
• Comportamiento:
  • Lista todas las solicitudes, de la más reciente a la más antigua, con la cita, el profesional y el estado: Consentimiento solicitado, Grabando / transcribiendo, Finalizada, Rechazada por el participante o Fallida
  • Muestra cuándo se solicitó, cuándo se activó la grabación y cuándo terminó, y un recuento de cuántos aceptan y cuántos rechazan
  • Por cada participante: Participante, Respuesta (ACEPTA o RECHAZA), Fecha y hora, IP y Dispositivo, y debajo el texto literal que esa persona leyó antes de decidir
  • Cada fila dice hasta dónde llega la prueba de identidad: confirmado en la sala por el profesional, o identidad no confirmada en sala cuando respondió antes de entrar o se incorporó con la grabación ya en marcha. El nombre que figura como declarado lo envía el propio participante y no es una identificación verificada
  • Incluye las solicitudes rechazadas y las fallidas: no generan ningún documento, así que este registro es la única constancia de que no se grabó
  • Cuando la transcripción sí se completa, la misma información queda además dentro del propio documento de la transcripción, junto al texto transcrito

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El documento de transcripción: cómo se lee y por qué no se puede modificar

• Ver consentimiento y detalles de la grabación, al principio del documento
• Ver metadatos de este tramo, al final de cada tramo de conversación

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Opción 8: Permisos de acceso

• Icono: Candado
• Descripción: Controlar quién tiene acceso a la HC del paciente
• Comportamiento:
  • Lista usuarios con acceso actual
  • Añadir/quitar profesionales
  • Definir nivel de acceso (lectura, escritura, admin)
  • Historial de accesos, si el usuario tiene permiso para consultarlo
  • Vigencia temporal de permisos

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Indicador: Espacio disco

• Ubicación: Parte inferior del menú
• Descripción: Muestra espacio usado por archivos adjuntos del paciente
• Formato: “Espacio disco: 17.5 MB”
• Comportamiento:
  • Actualización en tiempo real al subir archivos
  • Aviso si se acerca al límite del centro
  • Clic para ver detalle por tipo de archivo

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Pantalla 1: Vista de Carpeta GENERAL

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Descripción

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Secciones de la Pantalla

• Foto/Avatar del paciente
• Nombre completo y edad
• Indicadores de estado:
  • RGPD firmada / no firmada
  • Grupo sanguíneo (si está definido)
  • Alergias (iconored si tiene)
• Links rápidos:
  • Última cita
  • Próxima cita
  • Crear cita

• INICIO - Resumen del paciente
• HOJA CLÍNICA - Historia clínica (activo)
• CALENDARIO - Calendario de citas
• DATOS DE CONTACTO - Información personal
• CRM - Interacciones con el paciente
• TIMELINE - Línea temporal de eventos

• Lista documentos que están siendo editados
• Muestra usuario que edita y hace cuánto
• Botón para unirse a edición colaborativa
• Aviso si el mismo usuario está editando en otra pestaña
• Botón × para colapsar panel

• Botón ”📁 CARPETA GENERAL” (activo por defecto)
• Botón ”📊 Resumen” - Vista condensada de toda la HC
• Otras carpetas personalizadas aparecen aquí al crearlas

• Filtro 1: Selector de tipo de documento
  • Opciones: Todos, Anamnesis, Exploración, Diagnósticos, etc.
• Filtro 2: Selector adicional (fecha, profesional, etc.)
• Icono 🔄 para recargar el listado

• Controles con números de página
• Selector de documentos por página (25, 50, 100)
• Indicador: “Mostrando 1-25 de 147 documentos”

• Si no hay documentos: “No hay documentos para mostrar”
• Botón × para cerrar mensaje

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Pantalla 2: Editor de Documento Médico

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Descripción

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Componentes Comunes del Editor

• Ruta visible: HOJA CLÍNICA y el tipo de documento abierto
• Título editable del documento
• Indicador de guardado:
  • ✅ “Guardado hace 3 segundos”
  • ⏳ “Guardando…”
  • ❌ “Error al guardar”
• Botones de acción:
  • Guardar (verde)
  • Guardar y cerrar
  • Cancelar (descarta cambios no guardados)
  • Vista previa PDF
  • Imprimir

• Formulario con campos específicos
• Secciones colapsables
• Campos con autocompletado (diagnósticos CIE-10, medicamentos)
• Validaciones (ej: TA en formato 120/80)

• Editor de texto enriquecido
• Barra de herramientas:
  • Formato: Negrita, Cursiva, Subrayado
  • Listas: Numeradas, Con viñetas
  • Insertar: Tabla, imagen o enlace
  • Dictado por voz (si habilitado)
• Templates rápidos (ej: “Paciente acude por…”, “A la exploración…”)

• Editor OnlyOffice integrado en el navegador
• Pulse Aceptar para guardar el documento en la historia. Si aparece un error de guardado, mantenga el editor abierto y facilite a soporte el código de error de la ventana; no descarte el documento mientras intenta recuperarlo.
• Edición completa de documentos Word (DOCX) con formato avanzado
• Soporte para campos de formulario, tablas e imágenes
• Al crear o modificar el documento, Nubidoc abre el editor que corresponde a la plantilla elegida

• Calculadoras médicas (IMC, superficie corporal, GFR)
• Búsqueda de códigos (CIE-10, SNOMED CT)
• Histórico de valores (constantes vitales en gráfico)
• Interacciones medicamentosas (si hay medicación activa)

• Lista cambios con usuario y fecha
• Comparación entre versiones
• Restaurar versión anterior

• Botón “Firmar documento”
• Área para firmar con el dedo o con un lápiz digital
• Certificado digital (si configurado)
• Sello con el profesional firmante y la fecha

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Pantalla 3: Resumen de Historia Clínica

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Descripción

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Secciones del Resumen

• Nombre, edad, sexo, fecha nacimiento
• Grupo sanguíneo, alergias destacadas
• Contacto de emergencia

• Problema principal actual: Diagnóstico activo más relevante
• Antecedentes relevantes: Destacados de anamnesis
• Medicación crónica: Lista de fármacos en uso
• Alergias e intolerancias: Lista con severidad

• Diagnóstico (con código CIE-10)
• Fecha de diagnóstico
• Estado (activo, crónico, resuelto)
• Gravedad

• Medicamento (principio activo + comercial)
• Dosis y frecuencia
• Desde (fecha inicio)
• Prescrito por (profesional)

• Peso, Talla, IMC
• Tensión arterial
• Frecuencia cardíaca
• Temperatura

• Fecha de consulta
• Profesional que atendió
• Motivo de consulta
• Diagnóstico/Notas
• Enlace al documento completo

• Procedimiento realizado
• Fecha
• Centro hospitalario
• Resultado

• Prueba solicitada
• Fecha de solicitud
• Profesional
• Estado (pendiente, realizada, resultado disponible)

• 📄 Exportar resumen a PDF
• ✉️ Enviar resumen por email (al paciente o a otro médico)
• 🖨️ Imprimir resumen
• 📊 Ver gráficos evolutivos

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Informe imprimible del paciente (cabecera + antecedentes)

• Logo del centro en la parte superior.
• Datos básicos del paciente (arriba a la derecha): nombre, primer apellido, DNI, teléfono y email.
• Antecedentes del paciente: alergias, enfermedades, antecedentes familiares, medicación, cirugías, hábitos y otros (los que estén registrados).
• Todo en letra muy pequeña, para que ocupe solo la cabecera de la hoja.

• “Imprimir informe de paciente (cabecera + antecedentes)” — muestra el botón de impresora en la Hoja Clínica. Si está desactivada, el botón no aparece.
• “Informe de paciente en A5” — si se activa, el informe se imprime en tamaño A5 (media hoja) en lugar de A4.

1. Abrir la ficha del paciente y entrar en la pestaña HOJA CLÍNICA.
2. Pulsar el botón de impresora (junto a “Resumen”).
3. Se abre el informe PDF en una ventana nueva, listo para imprimir o guardar.

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Tipos de Documentos Predefinidos

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Documentos de Evaluación Inicial

• Propósito: Recopilar historia clínica del paciente
• Secciones:
  • Datos de identificación
  • Motivo de consulta
  • Enfermedad actual
  • Antecedentes familiares
  • Antecedentes personales médicos
  • Antecedentes quirúrgicos
  • Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas)
  • Alergias e intolerancias
  • Medicación habitual
  • Revisión por sistemas

• Propósito: Documentar hallazgos del examen físico
• Secciones:
  • Constantes vitales (TA, FC, FR, Tª, Sat O2, Peso, Talla, IMC)
  • Inspección general
  • Cabeza y cuello
  • Sistema cardiovascular
  • Sistema respiratorio
  • Abdomen
  • Sistema músculo-esquelético
  • Sistema neurológico
  • Piel y faneras

• Propósito: Registro específico de antecedentes médicos relevantes
• Tipos: Quirúrgicos, obstétricos, oncológicos, traumáticos

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Documentos de Diagnóstico

• Propósito: Registrar diagnósticos con códigos CIE-10
• Campos:
  • Código CIE-10 (con buscador)
  • Descripción diagnóstica
  • Tipo: Principal, Secundario, Diferencial
  • Fecha de diagnóstico
  • Gravedad: Leve, Moderada, Grave
  • Estado: Activo, Crónico, Resuelto, Descartado

• Propósito: Solicitar e interpretar pruebas
• Tipos de pruebas:
  • Analíticas sanguíneas
  • Radiología (Rx, TAC, RM, ECO)
  • Electrocardiograma
  • Espirometría
  • Cultivos microbiológicos
• Campos: Prueba, Fecha solicitud, Fecha realización, Resultado, Interpretación

• Propósito: Registrar resultados de análisis clínicos
• Parámetros comunes:
  • Hemograma completo
  • Bioquímica general
  • Función renal y hepática
  • Perfil lipídico
  • Hormonas
  • Marcadores tumorales

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Documentos de Tratamiento

• Propósito: Planificar tratamiento médico completo
• Secciones:
  • Objetivos terapéuticos
  • Tratamiento farmacológico
  • Tratamiento no farmacológico
  • Medidas higiénico-dietéticas
  • Seguimiento planificado
  • Criterios de alta

• Propósito: Registrar sesiones de fisioterapia, rehabilitación, psicología
• Campos:
  • Número de sesión (1 de 10, por ejemplo)
  • Técnicas aplicadas
  • Duración
  • Evolución observada
  • Ejercicios/Tareas para casa
  • Próxima sesión

• Propósito: Prescribir medicamentos
• Campos:
  • Medicamento (búsqueda en Vademécum)
  • Dosis (mg, ml, UI)
  • Frecuencia, por ejemplo cada 8 horas o 3 veces al día
  • Vía de administración (oral, IV, IM, tópica, inhalada)
  • Duración (días, crónico)
  • Indicación (para qué diagnóstico)
  • Instrucciones especiales
• Opciones: Generar receta REMPE, imprimir receta privada

• Propósito: Indicaciones al paciente tras consulta
• Ejemplos:
  • Dieta y nutrición
  • Actividad física
  • Autocuidados
  • Signos de alarma
  • Cuándo volver a consultar

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Documentos de Seguimiento

• Propósito: Notas de seguimiento en consultas posteriores
• Formato SOAP:
  • S (Subjetivo): Síntomas referidos por paciente
  • O (Objetivo): Hallazgos en exploración
  • A (Assessment/Evaluación): Interpretación clínica
  • P (Plan): Cambios en tratamiento, próximos pasos

• Propósito: Registro de mediciones antropométricas y constantes
• Parámetros:
  • Peso, Talla, IMC, Perímetro abdominal
  • Pliegues cutáneos (tricipital, subescapular)
  • Composición corporal (% grasa, masa muscular)
  • Constantes vitales
• Gráfica evolutiva: El icono de gráfica abre una ventana con la evolución histórica de los valores numéricos guardados en la misma carpeta clínica.
• Recomendación práctica: Si quiere comparar varias visitas, use siempre la misma carpeta o episodio y guarde primero los campos numéricos.

• Propósito: Anotaciones libres no estructuradas
• Uso: Observaciones, recordatorios, notas de interconsulta

​

Documentos de Reportes

• Propósito: Informes médicos formales (alta, interconsulta, peritaje)
• Tipos:
  • Informe de alta hospitalaria
  • Informe para mutua/seguro
  • Informe de interconsulta
  • Informe pericial
• Estructura: Membrete, datos paciente, motivo, exploración, diagnóstico, tratamiento, plan, firma

• Propósito: Importar historia de otro centro médico
• Uso: Digitalizar HC en papel o importar PDF de otro hospital

​

Documentos Especializados

• Propósito: Mapa dental para dentistas
  • Dibujo interactivo de 32 piezas dentales
  • Marcar: Caries, Obturaciones, Coronas, Puentes, Implantes, Extracciones
  • Leyenda de simbología
  • Comparación evolutiva (odontograma anterior vs actual)

• Propósito: Receta de gafas para optometristas/oftalmólogos
• Campos:
  • Ojo derecho (OD): Esfera, Cilindro, Eje, Adición
  • Ojo izquierdo (OI): Esfera, Cilindro, Eje, Adición
  • Distancia interpupilar (DIP)
  • Tipo de lente (monofocal, bifocal, progresiva)
  • Tratamientos (antireflejante, fotocromática)

• Propósito: Seguimiento de pacientes en programa de obesidad
• Parámetros:
  • Peso, IMC, % grasa corporal
  • Perímetros (cintura, cadera, muslo, brazo)
  • Tensión arterial
  • Glucemia, colesterol, triglicéridos
  • Gráfico evolutivo de peso

• Propósito: Plantilla específica para primera consulta dermatológica
• Secciones:
  • Motivo de consulta dermatológico
  • Tipo de piel (fototipos I-VI)
  • Exposición solar, uso de protección
  • Antecedentes familiares de cáncer de piel
  • Nevus, manchas, lesiones previas
  • Exploración dermatológica completa
  • Dermatoscopia (si aplica)
  • Plan: Biopsias, crioterapia, seguimiento

• Propósito: Crear documentos a partir de plantillas personalizadas del centro
• Uso: Crear plantillas específicas de especialidad (cardiología, pediatría, etc.)
• Tipos de plantilla soportados:
  • Texto enriquecido: Se abre con el editor visual de Nubidoc
  • OnlyOffice (DOCX): Se abre con el editor OnlyOffice integrado, permitiendo editar documentos Word con formato avanzado, campos de formulario, tablas e imágenes
• Firma digitalizada en informes Word: Si el centro ha incluido en la plantilla los campos de nombre, número de colegiado y firma, el informe nuevo muestra los datos del usuario que lo crea. La imagen de firma debe estar cargada en Mi perfil → Inicio → Cambiar firma; si falta, su espacio queda vacío. La firma digitalizada forma parte del Word y no sustituye la firma electrónica del documento.
• Informe genérico Word: Cuando se crea un informe libre en Word desde la historia clínica, el documento se abre con una cabecera básica del centro y del paciente, y con numeración de páginas en el pie.
• Nota: Nubidoc abre automáticamente el editor adecuado para cada plantilla.
• Generar PDF: Los documentos OnlyOffice disponen de una opción “Generar PDF” en el menú de acciones (rueda dentada). Al seleccionarla, el sistema convierte el documento DOCX a PDF y lo añade como archivo externo adjunto al documento. El PDF generado se publica automáticamente en el portal del paciente.
• Nota: El documento Word original no se muestra en “Consentimientos Informados” ni en el portal del paciente; allí se muestra el PDF generado por el profesional.

• Propósito: Cuestionario pre-consulta para paciente
• Uso: Enviar por email, paciente rellena, se guarda en HC automáticamente

• Propósito: Plantillas personalizadas creadas por el centro
• Configuración: Admin puede crear hasta 10 plantillas personalizadas

• Propósito: Integración con sistema nacional de receta electrónica

​

Flujo 1: Documentar Primera Consulta Completa

1. Paciente nuevo llega a consulta
   ↓
2. Recepcionista ha creado paciente previamente
   ↓
3. El médico abre la ficha del paciente → Pestaña "HOJA CLÍNICA"
   ↓
4. Sistema solicita llave digital (primera vez)
   - Escanea el código QR del paciente o introduce la clave facilitada por el centro
   ↓
5. Acceso concedido a HC (vacía, sin documentos)
   ↓
6. Clic en "➕ Añadir información"
   ↓
7. Selecciona plantilla "Anamnesis"
   ↓
8. Completa formulario de anamnesis (20-30 min):
   - Motivo de consulta: "Dolor lumbar crónico"
   - Antecedentes familiares: Padre con hernia discal
   - Antecedentes personales: Cirugía de menisco hace 5 años
   - Hábitos: No fumador, alcohol ocasional
   - Alergias: Penicilina (reacción cutánea)
   - Medicación habitual: Ibuprofeno 600mg PRN
   ↓
9. El sistema guarda los cambios periódicamente
   ↓
10. Clic en "Guardar y cerrar"
   ↓
11. Vuelve a listado de HC, documento "Anamnesis" visible
   ↓
12. Clic en "➕ Añadir información" nuevamente
   ↓
13. Selecciona "Exploración física"
   ↓
14. Registra constantes vitales:
    - TA: 135/85 mmHg
    - FC: 78 lpm
    - Peso: 82 kg, Talla: 175 cm, IMC: 26.8
   ↓
15. Describe exploración músculo-esquelética:
    - "Dolor a palpación en L4-L5"
    - "Limitación flexión lumbar 30°"
    - "Test Lasègue positivo a 45°"
   ↓
16. Guarda exploración
   ↓
17. Añade información → "Diagnósticos"
   ↓
18. Busca código CIE-10: "M54.5 - Lumbago"
   ↓
19. Marca como diagnóstico principal, activo
   ↓
20. Guarda diagnóstico
   ↓
21. Añade información → "Tratamiento"
   ↓
22. Planifica:
    - Tratamiento farmacológico: Naproxeno 500mg/12h + Omeprazol 20mg/24h
    - Tratamiento no farmacológico: Fisioterapia 10 sesiones
    - Medidas: Ejercicios de estiramiento lumbar, calor local
    - Seguimiento: Revisión en 15 días
   ↓
23. Guarda tratamiento
   ↓
24. Añade información → "Medicación"
   ↓
25. Prescribe:
    - Naproxeno 500mg: 1 comprimido cada 12h, 10 días, vía oral
    - Omeprazol 20mg: 1 cápsula en ayunas, 10 días, vía oral
   ↓
26. Marca "Generar receta REMPE"
   ↓
27. Sistema genera código de receta electrónica
   ↓
28. Imprime receta con código para el paciente
   ↓
29. Cierra sesión de HC
   ↓
30. HC del paciente ahora contiene:
    - 1 Anamnesis
    - 1 Exploración física
    - 1 Diagnóstico
    - 1 Plan de tratamiento
    - 2 Medicaciones con receta REMPE

​

Flujo 2: Seguimiento de Paciente Crónico

1. Paciente con diabetes tipo 2 acude a revisión trimestral
   ↓
2. Enfermera abre HC del paciente
   ↓
3. Llave digital ya validada (sesión activa)
   ↓
4. Añadir información → "Medidas"
   ↓
5. Registra constantes:
   - Peso: 78 kg (ha bajado 3kg desde última visita)
   - TA: 128/82 mmHg
   - Glucemia capilar: 142 mg/dl
   ↓
6. Sistema muestra gráfico evolutivo:
   - Peso en descenso gradual (positivo)
   - TA controlada
   - Glucemia ligeramente elevada
   ↓
7. Guarda medidas
   ↓
8. Médico revisa HC:
   - Ve gráfico de evolución
   - Lee notas evolutivas previas
   - Revisa medicación actual
   ↓
9. Añadir información → "Laboratorio"
   ↓
10. Introduce resultados de analítica:
    - HbA1c: 7.2% (objetivo <7%, ligeramente elevada)
    - Glucemia basal: 138 mg/dl
    - Colesterol total: 195 mg/dl
    - LDL: 118 mg/dl
    - HDL: 52 mg/dl
    - Triglicéridos: 148 mg/dl
    - Creatinina: 0.9 mg/dl (función renal normal)
   ↓
11. Sistema marca valores fuera de rango en rojo
   ↓
12. Guarda laboratorio
   ↓
13. Añadir información → "Evolutivos"
   ↓
14. Escribe nota SOAP:
    - S: "Paciente refiere adherencia a dieta y ejercicio. Sin hipoglucemias."
    - O: "Peso 78kg (-3kg). TA 128/82. Glucemia 142. HbA1c 7.2%."
    - A: "Diabetes tipo 2 con control subóptimo. Cumple dieta y actividad física."
    - P: "Ajustar dosis de metformina de 850mg a 1000mg/12h. Reforzar educación diabetológica. Control en 3 meses."
   ↓
15. Guarda evolutivo
   ↓
16. Accede a documento "Medicación" previo
   ↓
17. Edita medicación:
    - Metformina: Cambia dosis de 850mg/12h → 1000mg/12h
   ↓
18. Marca medicación anterior como "Modificada" con fecha
   ↓
19. Genera nueva receta REMPE con dosis ajustada
   ↓
20. Crea tarea recordatorio:
    - "Control analítico en 3 meses"
   ↓
21. Imprime resumen de HC para el paciente:
    - Diagnósticos activos
    - Medicación actualizada
    - Próxima cita
   ↓
22. Cierra HC

​

Flujo 3: Enviar Cuestionario Pre-Consulta al Paciente

1. Paciente solicita cita para primera consulta de Dermatología
   ↓
2. Recepcionista programa cita para dentro de 2 semanas
   ↓
3. Dermatóloga decide enviar cuestionario previo para optimizar tiempo de consulta
   ↓
4. Abre ficha del paciente → HOJA CLÍNICA
   ↓
5. Clic en "📧 Enviar documento a rellenar"
   ↓
6. Sistema abre diálogo "Enviar cuestionario"
   ↓
7. Selecciona plantilla: "1ª Visita Dermatología"
   ↓
8. Rellena datos:
   - Email del paciente: (pre-rellenado de ficha)
   - Asunto: "Cuestionario pre-consulta dermatológica"
   - Mensaje personalizado: "Estimado/a paciente, para preparar mejor su próxima consulta, le rogamos que complete este breve cuestionario."
   - Fecha límite para completar: 2 días antes de la cita
   ↓
9. Clic en "Enviar"
   ↓
10. El sistema envía al paciente un correo con un enlace seguro y su fecha de validez
   ↓
11. El paciente recibe el email y pulsa el enlace
   ↓
12. Abre formulario en navegador (sin necesidad de login)
   ↓
13. Formulario muestra:
    - Logo del centro
    - Nombre del paciente (pre-rellenado)
    - Campos a completar:
      * ¿Cuál es el motivo principal de su consulta? (texto libre)
      * ¿Ha tenido cáncer de piel usted o familiares directos? (Si/No + detalles)
      * ¿Qué fototipo de piel tiene? (ayuda con fotos I-VI)
      * ¿Se expone al sol frecuentemente? (Si/No + horas/día)
      * ¿Usa protección solar? (Si/No + FPS)
      * ¿Ha notado cambios en lunares recientemente? (Si/No + descripción)
      * Fotos de lesiones (opcional): Subida de hasta 5 fotos
   ↓
14. Paciente completa formulario (15 minutos)
   ↓
15. Clic en "Enviar cuestionario"
   ↓
16. Sistema valida campos obligatorios
   ↓
17. Guarda documento en HC del paciente automáticamente
   ↓
18. Envía una notificación a la dermatóloga indicando que el paciente ha completado el cuestionario
   ↓
19. Dermatóloga abre HC del paciente
   ↓
20. Ve documento "1ª Visita Dermatología" marcado como "Completado por paciente"
   ↓
21. Revisa respuestas antes de la cita:
    - Motivo: "Lunar que ha cambiado de forma en el brazo"
    - Antecedentes familiares: Padre con melanoma
    - Fototipo: II (piel clara, se quema fácilmente)
    - Exposición solar alta, FPS ocasional
    - Fotos adjuntas muestran lesión pigmentada asimétrica
   ↓
22. Prepara consulta basándose en información:
    - Prioriza dermatoscopia
    - Planifica posible biopsia
    - Solicita equipos necesarios
   ↓
23. Día de la cita: Consulta optimizada, más tiempo para exploración

​

Integraciones

• HC es exclusiva de cada paciente (relación 1:1)
• Acceso desde la ficha del paciente → Pestaña HOJA CLÍNICA
• Datos demográficos heredados de ficha de paciente
• Alergias y grupo sanguíneo sincronizados

• Documentos de HC pueden vincularse a citas específicas
• Desde cita: Botón “Abrir HC” acceso directo
• Al documentar consulta: Se puede vincular a cita del día
• Evolutivos muestran enlace a cita asociada

• Procedimientos documentados en HC generan líneas de factura
• Sesiones de tratamiento (fisio, psicología) se facturanutomáticamente
• Consentimientos firmados requeridos antes de facturar ciertos procedimientos

• Los PDF y las imágenes médicas de “Archivos externos” también son accesibles desde el módulo Archivos
• Los cambios realizados desde cualquiera de las dos vistas se reflejan en la otra

• Configuración de plantillas personalizadas
• Gestión de permisos de acceso a HC
• Definición de llave digital por centro
• Configuración de campos obligatorios por especialidad

• NO hay integración directa (HC protegida, datos sensibles)
• Consentimientos de publicidad/testimonios se gestionan en HC

• Integración nacional de receta electrónica
• Desde HC → Medicación → Generar receta REMPE
• Código enviado a sistema nacional, paciente retira en farmacia con DNI

​

Antes de empezar

• Módulo de Pacientes: HC solo existe si paciente existe
• Sistema de permisos: Control de acceso granular
• Llave digital: Validación de seguridad activa

​

Llave digital obligatoria

​

El código QR de la llave digital

• Alta del centro, paso “Llave digital” (paso 2 de 4). Es el único sitio donde se muestra la llave, y por eso la pantalla avisa: “Si pierde esta la llave digital (el código QR), será IMPOSIBLE acceder a las historias clínicas”. Guárdelo o imprímalo (botón derecho del ratón sobre la imagen) antes de pulsar Siguiente.
• Si el navegador no pudiera dibujarlo, la pantalla ya no se queda vacía: muestra el aviso “No hemos podido dibujar el código QR en este navegador. Copie y guarde la llave digital que aparece debajo: es igual de válida” y, debajo, la llave en texto lista para copiar. Sirve exactamente igual: es lo que se pega en Introducir código alfanumérico cuando Nubidoc pide la llave.

​

El navegador tiene que poder generar la llave

• Al generar la llave del centro por primera vez: “Este navegador no puede generar una llave digital segura. Actualícelo o use otro navegador: sin llave digital no se pueden proteger las historias clínicas.” Si aun así se intenta pasar al paso siguiente del asistente: “No se ha generado una llave digital válida. Recargue la página y vuelva a intentarlo; no continúe sin llave.”
• Al crear un acceso de paciente al portal o una tarjeta QR de urgencias: “Este navegador no puede generar llaves de acceso seguras. Actualícelo o use otro navegador.” En ese caso el acceso no llega a crearse, así que no queda a medias.

​

Guardado automático

​

Versiones de documentos

​

A un documento antiguo le faltan las tildes

​

Papelera y recuperación

​

Permisos por profesional

• El médico responsable puede disponer de lectura y escritura.
• Otros profesionales pueden tener solo lectura o el nivel definido por el centro.
• El personal de recepción no accede a los datos clínicos salvo que su rol lo permita.
• Los especialistas consultados pueden recibir acceso temporal a secciones concretas.
• El historial de auditoría registra los accesos y cambios realizados.

​

Firma electrónica en documentos obligatorios

​

Códigos médicos

​

Conservación de la historia clínica

​

Mensajes de Éxito

• “Documento guardado correctamente”: Tras guardar documento médico
• “Llave digital validada. Acceso concedido a Historia Clínica”: Tras introducir código correcto
• “Documento enviado al paciente. Se le notificará cuando lo complete”: Tras enviar cuestionario
• “Prescripción REMPE generada. Código: ABC123XYZ”: Receta electrónica creada
• Nubidoc confirma quién ha firmado el documento y en qué fecha y hora.
• “Documento restaurado desde Papelera”: Al recuperar documento eliminado

​

Mensajes de Error

• “Llave digital incorrecta. Acceso denegado”: Código inválido al intentar acceder a HC
  • Solución: Verificar código QR del paciente o contactar con administrador
• “No tiene permisos para acceder a esta Historia Clínica”: Usuario sin privilegios
  • Solución: Solicitar permisos al médico responsable del paciente
• Si otra persona está editando el documento, Nubidoc identifica al usuario y ofrece abrirlo en modo de solo lectura.
  • Solución: Esperar a que usuario termine o unirse a edición colaborativa
• “Error al guardar: Verifique su conexión a internet”: Fallo de red
  • Solución: Recuperar la conexión y esperar a que el indicador confirme el guardado antes de cerrar
• “Código CIE-10 no válido”: Diagnóstico con código erróneo
  • Solución: Usar buscador de códigos integrado o introducir texto libre
• “El documento firmado no puede ser editado. Cree una nueva versión si necesita modificarlo”: Intento de editar documento firmado
  • Solución: Botón “Crear nueva versión” disponible para duplicar y editar

​

Mensajes de Advertencia

• “Documento sin guardar. ¿Desea salir sin guardar los cambios?”: Al cerrar editor con cambios pendientes
  • Acción: Ofrecer opciones: Guardar y salir / Salir sin guardar / Cancelar
• “Este documento no ha sido firmado. ¿Desea firmarlo ahora?”: Al cerrar documento que requiere firma
  • Acción: Abrir panel de firma electrónica o marcar como “pendiente de firma”
• “La llave digital expirará en 5 minutos”: Advertencia de expiración próxima
  • Acción: Guardar trabajo actual, se solicitará código nuevamente
• Nubidoc identifica el medicamento cuando detecta una posible alergia y pide confirmar la prescripción.
  • Acción: Verificar medicamento, cambiar si es necesario o confirmar con justificación
• “Espacio en disco del paciente al 80%. Considere eliminar archivos adjuntos antiguos”: Límite de almacenamiento
  • Acción: Revisar carpeta “Archivos externos”, eliminar duplicados o archivos innecesarios

​

Mensajes Informativos

• El indicador de guardado automático muestra cuánto tiempo ha pasado desde el último guardado.
• La notificación de formulario completado muestra la fecha en la que respondió el paciente.
• “Hay 3 documentos en Papelera. Serán eliminados permanentemente en 27 días”: Recordatorio de papelera
• “Esta Historia Clínica está encriptada y cumple con RGPD”: Mensaje de seguridad
• “5 profesionales tienen acceso a esta HC. Ver permisos”: Información de accesos

​

Preguntas Frecuentes

• El paciente tiene derecho de acceso a su HC según RGPD
• Usa la opción “Exportar HC” → “Enviar al paciente”
• El sistema genera un PDF con datos clínicos en lenguaje comprensible
• Se excluyen notas internas marcadas como “privadas”
• Queda registro de envío en auditoría

• Evolutivos: Notas estructuradas de seguimiento clínico, generalmente siguiendo formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Assessment, Plan). Se usan en consultas de seguimiento para documentar evolución del paciente.
• Notas: Anotaciones libres sin estructura, útiles para recordatorios rápidos, comentarios informales o información que no encaja en otros documentos. Ejemplo: “Paciente prefiere citas por la mañana”, “Llamar si resultados de RM disponibles”.

1. Crea carpetas temáticas (ej: “Dermatología 2025”, “Episodio lumbalgia”, “Pre-operatorio rodilla”)
2. Mueve documentos a carpetas correspondientes
3. Cada carpeta funciona como un “expediente” independiente
4. El “Resumen” muestra visión global de todas las carpetas

1. Clic derecho en documento → “Crear nueva versión”
2. El sistema duplica el documento e identifica la nueva versión con el título original
3. Editas la nueva versión
4. Documento original firmado permanece como referencia histórica

• Si dos usuarios abren documentos diferentes: Sin problema, trabajo independiente
• Si dos usuarios abren el mismo documento:
  • El segundo recibe un aviso que identifica a la persona que está editando el documento
  • Opciones: Abrir solo lectura / Unirse a edición colaborativa
  • En modo colaborativo, los cambios se comparten entre los participantes
  • Si se produce un conflicto, Nubidoc muestra las opciones disponibles para resolverlo

1. Médico prescribe medicamento desde HC
2. Marca la casilla “Generar receta REMPE”
3. El sistema envía la prescripción al servicio de receta electrónica
4. Se genera código alfanumérico (ej: ABC123XYZ456)
5. Paciente acude a farmacia con DNI
6. Farmacéutico consulta con DNI, ve medicamentos prescritos
7. Dispensa medicamento, queda registrado en sistema
8. Médico ve en HC si medicamento fue retirado y cuándo

• Mínimo 5 años tras última asistencia al paciente
• Para menores: 5 años tras cumplir mayoría de edad (mínimo hasta 23 años)
• Pasado el plazo: HC puede archivarse (comprimirse para ahorro de espacio)
• HC no eliminable: Solo se puede anonimizar (quitar datos identificativos) para estudios epidemiológicos
• Nubidoc automatiza retención según configuración del centro

​

Niveles de Acceso

• Consulta: Ver y leer documentos de la historia clínica.
• Creación y edición: Crear documentos nuevos o modificar los existentes.
• Eliminación: Enviar documentos a la Papelera.
• Firma: Firmar documentos digitalmente.
• Exportación: Exportar la historia clínica en los formatos disponibles.
• Administración: Gestionar accesos y configurar plantillas.
• Prescripción: Generar prescripciones electrónicas REMPE.
• Auditoría: Consultar el historial de accesos.
• Documentos de otros profesionales: Ver documentos creados por otros miembros del equipo.

​

Visibilidad de documentos de otros profesionales

1. Ir a Administración > Roles.
2. Editar el rol deseado (por ejemplo, “Recepcionista”).
3. En la sección de privilegios, buscar “Ver documentos clínicos de otros usuarios” (grupo Pacientes).
4. Desactivar el privilegio para ese rol.
5. Los usuarios de ese rol solo verán sus propios documentos en la hoja clínica.

​

Permisos de acceso al portal de pacientes

• Ver los permisos existentes: tabla con código de permiso, email, perfil, fechas de validez y estado de bloqueo.
• Crear nuevos permisos: botón “Nuevo permiso de acceso” para generar un acceso para el paciente.
• Editar o eliminar permisos: botones de edición y eliminación en cada fila.
• Ver la clave del paciente: si el profesional tiene la llave digital cargada, puede pulsar el botón con icono de llave para ver la clave de acceso del paciente. Incluye botón para copiar al portapapeles, útil para reenviar la clave al paciente si la ha perdido.
• Desbloquear accesos bloqueados: si el paciente ha superado el número máximo de intentos fallidos. El botón del candado solo aparece en las filas que están bloqueadas.

​

Si algo falla al crearse el acceso solo

• El centro debe tener activado el portal de pacientes.
• El rol del usuario debe permitir gestionar los permisos de acceso.

​

Visualización de documentos clínicos en el portal del paciente

• Prescripciones de medicamentos: nombre del fármaco, dosis, vía de administración, frecuencia, duración y notas del profesional.
• Prescripciones ópticas: graduación de cada ojo (esfera, cilindro, eje, adición, prisma).
• Tratamientos, sesiones, dietas y otros documentos clínicos: se muestran todos los campos relevantes con etiquetas descriptivas (Comentario, Observaciones, Diagnóstico, Tiempo total, Recomendaciones, etc.). Los campos vacíos se omiten automáticamente.

​

Subida de archivos desde el portal del paciente

1. Ir a Administración > Documentos HC > Perfiles de permisos.
2. Editar el perfil deseado (por ejemplo, “Paciente”).
3. Marcar o desmarcar las casillas “Añadir archivos clínicos” y “Añadir archivos generales” según lo que se quiera permitir.
4. Guardar el perfil.

​

Control de publicación de archivos en el portal

• Ojo verde (👁): El archivo está publicado y es visible en el portal del paciente.
• Ojo rojo (👁 tachado): El archivo no está publicado y el paciente no puede verlo.

• En Archivos externos de la Hoja Clínica: botón de ojo junto al icono de papelera de cada archivo.
• En la pestaña Archivos de la ficha del paciente: botón de ojo junto al icono de papelera.
• En la Carpeta General de la Hoja Clínica: botón de ojo junto al botón de engranaje de cada documento externo.

1. Hacer clic en el botón del ojo (verde o rojo).
2. Confirmar la acción en el diálogo de confirmación.
3. La vista se recarga automáticamente mostrando el nuevo estado.

• Acceso HC: archivos externos de la Hoja Clínica, Carpeta General y consentimientos informados.
• Acceso archivos paciente: archivos generales de la pestaña Archivos de la ficha del paciente.

• Por defecto, todos los archivos nuevos están publicados (visibles en el portal).
• Estos botones solo aparecen si el centro tiene activado el portal de pacientes.
• Al despublicar un archivo, el paciente deja de verlo inmediatamente en su portal.
• Al volver a publicarlo, reaparece en el portal.
• Cuando el paciente descarga un documento publicado desde “Archivos”, Nubidoc verifica que pertenece a su propia carpeta médica.
• Los documentos Word originales de las plantillas OnlyOffice no se muestran en el portal. El paciente solo ve los PDF que el profesional haya generado y publicado.
• Si un documento clínico es borrado por el profesional, sus ficheros asociados dejan de ser visibles automáticamente en el portal.
• Los documentos externos (informes, recetas, etc.) solo se muestran en su última versión publicada. Si un profesional crea una nueva versión de un documento, el paciente siempre ve la más reciente. Las versiones en estado borrador o eliminadas nunca son visibles.

​

Visibilidad de adjuntos segun perfil de permisos

• Ninguno: Los adjuntos de ese tipo de documento no se muestran en el portal. El paciente no ve la seccion de adjuntos para esos documentos.
• Ver: El paciente puede ver y descargar los adjuntos, pero no puede subir ni eliminar.
• Crear/Modificar: El paciente puede ver, descargar, subir nuevos adjuntos y eliminar los que el mismo haya subido.

​

Botón “Ver clave digital” en permisos de acceso

​

Información de archivos externos

​

Renombrar un archivo externo

​

Exportación de pacientes e historias clínicas

​

Restricciones

• Llave Digital Obligatoria: Acceso bloqueado sin validación de código QR
• Auditoría Completa: Se registran los accesos y las acciones realizadas
• Protección de la información: Los datos clínicos se almacenan y transmiten de forma segura
• Permisos por Paciente: Se pueden restringir accesos a HC específicas (ej: VIP, personal del centro)
• Expiración del acceso: Transcurrido el periodo configurado, Nubidoc vuelve a solicitar la llave digital
• Verificación adicional: Algunos centros pueden solicitar un código por SMS o email
• Marca de agua en la exportación: Los PDF exportados incluyen “CONFIDENCIAL - NO REDISTRIBUIR”

​

Exportar HC Completa a PDF

• Portada con datos del paciente y logo del centro
• Índice con enlaces a los documentos
• Secciones por carpeta
• Documentos en orden cronológico
• Firma electrónica del médico responsable
• Marca de agua “CONFIDENCIAL” en todas las páginas
• Pie con número de página y fecha de generación

• Rango de fechas: Últimos 6 meses, Último año, Todo, Personalizado
• Carpetas: Seleccionar cuáles incluir
• Tipos de documento: Incluir solo ciertos tipos
• Archivos adjuntos: Incluir o no (aumenta tamaño)
• Formato: PDF estándar, PDF/A (archivo), PDF firmado digitalmente

​

Exportar a HL7 CDA (Clinical Document Architecture)

​

Resumen Ejecutivo de HC

• Datos demográficos
• Alergias destacadas (si hay)
• Cinco diagnósticos activos principales
• Medicación crónica actual
• Últimas 3 consultas con resumen
• Próxima cita programada
• Alertas activas (pruebas pendientes, seguimientos)

​

Asistente IA en historia clínica

• resumir la historia;
• revisar la última evolución;
• preparar preguntas para la próxima visita;
• redactar un texto para el paciente;
• pedir una opinión prudente sobre el caso;
• trabajar con adjuntos incluidos en la historia.

​

Condiciones de uso: aviso y aceptación

​

Quién puede usarlo

​

Pedir una ampliación

1. Abra su perfil (foto de usuario, arriba a la derecha → Mi perfil) y entre en la pestaña IA.
2. Pulse Solicitar al administrador del centro. Verá el coste de cada plan disponible y, si quiere, puede escribir un motivo breve, de hasta 200 caracteres. No incluya datos de pacientes en ese campo, ni en ningún otro paso de la solicitud.
3. Al enviarla, el administrador recibe un correo con los datos de la solicitud y un enlace para aprobarla. Mientras está pendiente, el perfil la muestra con la fecha de envío y un botón para cancelarla.
4. Cuando el administrador decide, llega un correo con el resultado. Si se aprueba una ampliación, el plan nuevo ya está activo: no hace falta hacer nada más. Si se aprueba una bajada o una cancelación, el cambio se aplica en la próxima renovación del ciclo (hasta entonces se mantienen los créditos que ya había). El cargo, cuando lo hay, se factura al centro en la cuota mensual, nunca al profesional directamente.

​

Conversaciones guardadas

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Contexto de la respuesta

• Última visita: usa un solo documento, el más reciente. Si la transcripción y el resumen de una consulta grabada tienen la misma fecha y hora, utiliza el resumen.
• Últimas 10 visitas.
• Último año.
• Toda la historia.
• Episodio concreto, si el paciente tiene episodios.

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Adjuntos

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Usar una respuesta en un documento

Disponibilidad: los tipos de documento “Informe genérico (Word)” y “Videoconferencia” solo aparecen al añadir documentos en la historia clínica si la clínica tiene la IA activada. Si la IA está desactivada, estos dos tipos no se muestran en el selector de Añadir documento. Los documentos de esos tipos que ya existieran siguen viéndose con normalidad. La activación está en Administración > Preferencias Generales > Habilitar IA.

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IA en editores de texto

• corrija faltas;
• mejore la redacción clínica;
• organice mejor el texto;
• haga el contenido más breve;
• adapte el texto para el paciente;
• complete un informe.

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Caídas e incidencias asistenciales

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Registrar un hecho

1. Pulsa Registrar incidencia.
2. Elige Caída, Incidencia, Conducta, Error de medicación u Otro.
3. Indica fecha y hora del hecho, lugar, gravedad, lesión y si hubo testigo. Escribe una descripción y las medidas adoptadas. Gravedad y lesión permiten ninguna, leve, moderada o grave.
4. Si ya se avisó a la familia o al médico, indica cuándo. Estas fechas documentan avisos realizados; guardar la anotación no envía mensajes.
5. Pulsa Guardar anotación. El sistema añade el autor y la fecha de registro.

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Corregir y consultar

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Indicador mensual de caídas

• Corregir una caída como incidencia deja de contarla como caída.
• Corregir la fecha de enero a febrero mueve la caída al contador de febrero.
• Reintentar el mismo envío cuenta una vez. Registrar desde cero dos anotaciones del mismo hecho cuenta dos: el sistema no decide automáticamente que dos relatos parecidos son un duplicado.

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Comprobar la integridad

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Registrar medidas desde un formulario clínico

1. En Administración → Historia clínica → Medidas, configure una medida de un solo valor y su Unidad (por ejemplo, kg o cm).
2. En el editor de formularios, añada Medida o active Registrar como medida clínica en un campo numérico existente. Seleccione la medida correspondiente. El formulario debe ser clínico.
3. Abra el formulario como documento desde la carpeta de la historia clínica del paciente. Indique la Fecha y hora del control, complete los valores y guarde.
4. Se guardan el formulario y un documento de medidas del mismo control. Abra su gráfica para consultar la evolución.

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Cuestionario previo a la firma